veribaz.com - �roloji - T�rkiye'nin veri bankas�

ERKEK �NFERT�L�TES�

9/7/2010

Erkek �nfertilitesi

�nfertilite: Son 12 ayl�k zaman diliminde korunmadan cinsel birle�me oldu�u halde spontan konsepsiyonun olmamas�d�r.

Sterilite: �nfertilitenin kal�c� olmas�d�r.

Subfertilite: Spontan konsepsiyonun azalmas� ancak s�f�ra inmemesidir.

�nfertilitenin; 1/3" �nden erkek
1/3" " kad�n
1/3" " her iki cinse ait fakt�rler sorumlu tutulmu�.
Fertil �iftlerde;
6 ayl�k korunmas�z ili�ki sonras�nda %65
12 ayl�k " " " %90
gebelik oranlar� rapor edilmi�tir.

Bu oranlar g�z�n�ne al�nd��nda sa�l�kl� bir infertilite de�erlendirmesi i�in; 12 ayl�k korunmas�z bir cinsel ili�ki periyodunun beklenmesi �ok �nemlidir.

�nfertil �iftin de�erlendirilmesine erkek partnerden ba�lanmal�d�r. ��nk�;
1)Kolay
2)Ucuz
3)�abuk sonu�lanabilir.

Erkek �nfertilitesi;1)Primer
2)Sekonder

�stemsiz �nfertilite S�resi:Prognoz hakk�nda bilgi verir.
ERKEK �NFERT�L�TES�NDE ETYOLOJ�-1
Seks�el ve/veya ejek�latuar disfonksiyon
�mm�nolojik
�diyopatik
�zole seminal plazma anomalileri
�atrojenik
Sistemik
Konjenital nedenler :
�nmemi� testis
Karyotip anomalileri
Seminal vezik�l ve Vaz deferens konjenital agenezisi
Di�er konjenital hastal�klar
ERKEK �NFERT�L�TES�NDE ETYOLOJ�-2
Edinsel testik�ler hasar
Varikosel
Aksesuar gland infeksiyonu
Endokrin
�diyopatik Oligozoospermi
"" Astenozoospermi
" Teratozoospermi
" Kriptozoospermi
Obstr�ktif Azoospermi
�diyopatik Azoospermi

�NFERT�L ERKEK HASTAYA YAKLA�IM
ANAMNEZ:

�yi bir anamnez ¼ olguda direkt tan�ya g�t�r�r.

Prognozun belirlenmesinde yard�mc�d�r.

Anamnez al�n�rken �iftler birlikte olmal�d�r.

Fertilite �zerine Etkili Hastal�k Hikayesi-1
Diabet ve n�rolojik hastal�klar
T�berk�loz
Kronik respiratuar sistem hastal�klar
Y�ksek ate�le seyreden hastal�klar : 38.5 C ve �zerinde seyreden hastal�klar spermatogenezi 6 ay s�reyle bask�layabilir.
Malignite �yk�s�
�riner sistem enfeksiyonlar�
Seks�el ge�i�li hastal�klar: Semende y�ksek oranda HSV & HPV DNA pozitifli�i

Fertilite �zerine Etkili Hastal�k Hikayesi-2
Ge�irilmi� cerrahi m�dahaleler: Genel anesteziden sonraki 3-6 ay s�resince fertilitede ge�ici azalma !!
Testis biyopsisi, �riner kateterizasyon, hipospadias & epispadias onar�mlar�, infantlarda �retral valvlerin tedavisi, prostatektomi,
mesane boynu insizyonlar�, gen�lerde herni onar�m�, vazektomi,
lumber sempatektomi & lenfadenoidektomi
Kabakulak or�iti
Testik�ler travma
�la�lar: Hormonal tedavi, simetidin, sulfosalazin, nitrofurantoin, niridazol, kol�isin
Seks�el ve ejak�latuar fonksiyon bozukluklar�
�evresel, mesleki ve ya�am tarz�yla ilgili fakt�rler
Fizik Muayene
Genel fizik muayene hem fertiliteye neden olan anomaliler hakk�nda hem de sistemik hastal�klar hakk�nda bilgi verir.
A��r� kilo al�m�(BMI 30):Testis vol�m�nde azalmayla ve spermatogenezin bask�lanmas�yla ili�kili olabilir
V�cut k�llar�n�n da��l�m�, tra� olma s�kl��: Androgen �retimi hakk�nda bilgi verebilir.
V�cut/ekstremite orans�zl��(ekstremiteler uzun) ve jinekomasti: Klinefelter Sendromu"nu d��nd�rebilir
Cilt ve sa�lar kuru, ses kal�n: Hipotiroidi olabilir

Fizik Muayene
Penis muayenesi: Hipospadias, epispadias ve travmatik skarlar g�zlenebilir. Mikropenis 5 alfa red�ktaz eksikli�i sendromunun bir komponenti olabilir.
Testis muayenesi: Normal testis hacmi: 15-30 ml. Testis hacmi 3ml"den k��k ve sert: Klinefelter Send
Testis hacmi 5-12 ml. aras�nda ve yumu�ak: Hipogonadotropik hipogonadizm
Epididim muayenesi
Vaz Deferens muayenesi: Komplet veya inkomplet agenezi……….Kistik Fibrozis ?
Varikosel muayenesi
Laboratuvar Testleri
Semen Analizi: En �nemli test.
Hemogram, KCFT, BFT, Sedimentas

B�BREK TA�I

9/7/2010

Ya�am boyu �rolitiasis geli�me insidans� nedir ?
Erkekler i�in % 5.9 - 12
Kad�nlar i�in % 3.7 - 5
Erkeklerde kad�nlara g�re 2-3 kat daha fazla g�r�l�r
Farkl� ta� tiplerinin g�r�lme oranlar� nedir ?
Kalsiyum Okzalat
Kalsiyum Fosfat
�rik Asid
Struvite
Sistin
Di�er

% 70-80
% 5-10
% 5-10
% 5-15
% 1-5
% 1

Ta� hastal�� ile ilgili baz� istatistikler ...
Bir kez ta� hastal�� ge�iren bir ki�ide y�ll�k rek�rrens oran� % 7 civar�ndad�r.
Hastalar�n % 50" si 10 y�l i�erisinde rek�rrens g�sterirler.
T�m hastalar metabolik a��dan de�erlendirilmeli mi ?
Mutlak Endikasyonlar
Bilateral b�brek ta�lar�
Rek�rren b�brek ta�lar�
Aile �yk�s� varl��
�ocuklar
Tek b�brekli hastalar
Gut, sarkoidoz gibi hastal�klar
Barsak hastal�� ya da cerrahisi ge�irenler
�skelet hastal�klar� (osteoporoz vs.)
Relatif Endikasyonlar
�lk kez ta� ata�� (pilot)
Kad�n ta� hastas�
Enfeksiyon ta�lar�
�mm�n yetrmezli�i olanlar
Tedaviye diren�li ta�� olanlar

MESANE (�DRAR KESES�) SORUNLARI

9/7/2010

Psikolojik n�ropatik olmayan mesane(Hinman Sendromu)
*N�rojenik mesane disfonksiyonunu taklit eden edinsel bir sendromdur.
*Detrusor ve E�S arasinda inkordinasyon vardir.
*Radyografide piyelonefrit,refl�,hidronefroz,artmis rezid�el hacim ve mesane kapasitesi,E�S daralir.
*�rodinami:artmis detrusor ve voiding basin�lari, etkisiz detrusor kontraksiyonu,b�y�k rezid�,EMG y�ksek sfinkter istirahati,iseme sirasinda dayanilamayan gevseme.
*Tedavi:mesane bosaltimini artirma,sosyal baskiyi azaltma,sik ve �ift iseme,bethanekol,dizepam

ALT �R�NER S�STEM D�SFONKS�YONU

Alt �riner sistem idrar�n depolanmas� ve uygun bi�imde bo�alt�lmas�n� sa�lar.Mesane ve mesane ��k�m�ndan olu�ur ve komplex bir sinir a��na sahiptir. Multipl reversbl ve irreversible etyolojiler mesanenin depolama ve bo�al�m fonksiyonlar�n�n birini veya herikisini de bozabilir.
*�stirahat s�resince mesane i�i bas�nc� d��k tutularak �st �riner sistemin yeterli drenaj� sa�lan�r.Bu sebeple n�rojen mesane sahibi �zellikle erkek hastalarda iyi bak�m yap�lmazsa hatta kimi zaman iyi bir bak�m yap�lsa dahi b�brek yetmezli�i en �nemli �l�m nedenlerinden biridir.

Temel Terminolojik Tan�mlar

Detrusor Hiperrefleksi(DH):Dolum s�ras�nda bask�lanamayan mesane (spontan veya provake edilmi�) kontraksiyonlar�n� tan�mlar.
-Unstabil detrusor:DH ile ayn� �eyi tan�mlar ancak aradaki fark unstabil detrusor kavram�nda etyolojide n�rolojik hastal�k bulunmamaktad�r.
Detrusor sfinkter dissinerjisi(DSD):Detrusor ve urethral/periuretral �izgili sfinkterin ayn� anda kas�lmas�n� tarif eder.

PATOF�ZYOLOJ�

Normal Mesane Fonksiyonu

1.Kontinansla birlikte d��k dolma ve depolama bas�nc�na olanak verir
.Sempatik α-adrenarjik stim�lasyon mesane boynu ve posterior �retra tonusunu artt�r�r.(T10-L2 hipogastrik sinir yoluyla)
.Somatik innervasyon ile external �retral sfinkterin tonusu artarak(S2-S4 pudental sinir yoluyla) bu �zellik sa�lan�r.
2.D��k bas�n�la i�eme ve tamamen mesanenin bo�alabilmesi
.Somatik output"un azalmas� ile birlikte �retral sfinkter tonusu da azal�r.
.Sempatik output"un ve/veya resept�rlerinin mesane boynunda inhibisyonu,
.Parasempatik kolinerjik stimulasyon mesanenin kas�lmas�na neden olur(S2-S4 pelvik sinirler yoluyla)

SINIFLANDIRMALAR

LAP�DES SINIFLANDIRMASI(spesifik n�rolojik bozukluk veya hastal�klara g�re)
Tarihsel �nemi vard�r. Kavramlar ve Hastal�klar birbiri i�ine girmi�tir.

1.Duyusal N�rojenik Mesane(periferik veya santral duyu liflerinin tutulumu ile)
�rn:DM,Tabes Dorsalis
Bozulmu� duyumsama,mesane overdistansiyonu ve dekompansasyonu ve rezidual idrar ile karakterizedir.
2.Motor Paralitik Mesane(parasempatik detrusor motor deste�i ile)
�rn:Ge�irilmi� pelvik cerrahi,Travma,Zoster,Polio
��emeye ba�lamakta zorluk,a�r�l� distansiyon, mesane overdistansiyonu ve dekompansasyonu ve rezidual idrar ile karakterizedir.

3.Uninhibe N�rojenik mesane(sakral refleksler �zerindeki inhibit�r sistem arac�l�� ile)
�rn:SVO,Parkinson,Demiyelinizan Hastal�klar
Frequency,urgency,urge inkontinans ve DH ile karakterizedir.
4.Refleks N�rojenik Mesane(duyusal ve motor suprasakral spinal kord yollar� ile)
�rn:travma,Transvers Myelit
Spinal �ok(akontraktil ve areflexik mesane) ve �riner Retansiyon ile karakterizedir.
Duyumsama kayb�,i�emeye ba�lamakta g��l�k,DH,�izgili sfinkter dissinerjisi ek bulgulard�r.
5.Otonomik N�rojenik Mesane(sacral kord ve/veya sinir k�kleri ve pelvik sinirlerin tutulumu ile)
�rn:Travma,cerrahi ve t�m�rler
Duyumsama kayb�,i�emeye ba�lama g��l��,refleks aktivitenin kayb�, mesane overdistansiyonu ve dekompansasyonu,rezidual idrar ve muhtemel ge� d�nem mesane kompliyans�nda azalma ile karakterizedir.

ANATOM�K SINIFLANDIRMA(n�rolojik lezyonun yerine g�re)

1.Supraspinal(infra kranial/suprapontin)
�nvolunter(�stemsiz) mesane kontaksiyonlar�,d�z ve �izgili sfinkter sinerjisi ve normal duyumsam

URINAR INCONTINENCE AN OVERVIEW

9/7/2010

Urinary Incontinence an overview

Learning Objectives
Risk factors for developing UI
Underlying physiology, causes, and types of UI
guidelines for evaluation
available treatments and their applications to specific types of UI
Epidemiology
Definition: involuntary loss of urine
affects 17 million adults in the U.S.
a major problem for the elderly 60 yrs
prevalence in adults living at home38% of women, 19% of men
prevalence in institutions (nursing home) ~50% of adults
50% seek medical evaluation
Under-diagnosed Condition
patients are often embarrassed
physician may not be adequately educated in this area
misconceptions about UI
a normal part of being a woman, growing old, or giving birth
unaware of effective non-surgical treatment strategies
Urinary Incontinence
Medical complications
cystitis, urosepsis, perineal rashes, pressure sores, and falls
Psychological complications
low self esteem, isolation, diminished quality of life, and depression
most frequently cited reason for admission to a nursing home
Risk Factors
Established risk factors
female gender: women 2x men
parity: 4 children
age: 50
 bladder capacity and contractility
 involuntary detrusor contraction
 post-void residual volume
women - estrogen loss, UT tissue atrophy
men - prostatic enlargement
Risk Factors
Contributory factors
genitourinary surgery
menopause
urinary tract infection
chronic illness
use of a pharmacologic agent
Urinary Incontinence in Women Peaks in Prevalence

childbearing years
late 20s to mid 40s
usually due to stress incontinence (SI)
menopause and aging
age 55 and 70
urge incontinence (UI) is more prevalent
Bladder Innervation
bladder wall detrusor muscle
bladder innervations
Sympathetic nerve
-adrenergic (internal sphincter contraction)
-adrenergic (bladder relaxation)
Parasympathetic nerve
cholinergic (bladder contraction)
Somatic nerve
external sphincter contraction

Micturation
Process of micturation
activation of parasympathetics
inhibition of sympathetics
Control of micturation
brain stem facilitates
cerebral cortex inhibits
Transient Causes of Urinary Incontinence
Delirium
Infection
Atrophic vaginitis or urethritis
Pharmaceutical agents
Psychologic factors
Excessive urine output *
Restricted mobility *
Stool impaction
Pharmacologic causes
AgentEffects
Alcoholpolyuria, nocturia, delirium, sedation
Sedative / Hynotic benzodiazepinessedation, missed bladder clues, confusion diphenhydramineurinary retention, overflow incontinence
Opiatefecal impaction, sedation, detrusor contraction
Diuretic furosemide bumetanidepolyuria, frequency, urgency
ACE inhibitorcough induced stress incontinence
Calcium channel blockdetrusor relaxation leading to residual urine
-adrenergic blocker prazosin, terazosinstress incontinence caused by urethralresistance
Pharmacologic causes
AgentEffects
Anticholinergic disopyramide,dicyclomine OTC cold meds, antihistamineretention, overflow
Antipsychotic thioridazine, haloperidol, thiothixeneretention, overflow, sedation
Antiparkinsoninan benztropine, trihexyphenidylretention, overflow, sedation
Antidepressant amitryptyline, desipramine, doxepinretention, overflow, sedation
-adrenergic agonist ephedrine, decongestant, OTC cold medicationsretention, overflow
-adrenergic agonistretention, overflow
Classification
Urge incontinence (UI)
Stress incontinence (SI)
Overflow incontinence
Functional incontinence
Mixed incontinence (MI)
Urge Incontinence
most common type in elderly 75
sudden strong urge to void caused by involuntary detrusor contraction - "not making it to the bathroom in time"
other terms: detrusor hyperreflexia, detrusor instability, unstable bladder
DHIC - detrusor hyperreflexia coupled with impaired bladder contractility
Stress Incontinence
loss of urine during activities that raise intra-abdominal pressure
sneezing, coughing, laughing
causes
weakening in tissues surr

S�F�L�Z ( F�RENG� ) HASTALI�I

9/7/2010

Sifiliz ( Firengi ) Hastal��

Hastal�� yapan etken spiroket bir bakteridir. 1905de, Schaudinn ve Hofmann taraf�ndan bulunmu� ve Treponema Pallidum ad� verilmi�tir.

Klinik olarak Frengi, do�u�tan ve tedavi edilmemi� olarak 4 ayr� evrede ortaya ��kar:
1-Birincil Frengi (10 - 90 g�n )
Bu d�nem hastal��n tedavisi i�in en uygun d�nemdir.
Bir hafta ile �� ay i�inde geli�en �ank�r ile kendini g�steren evredir.
V�cuda giri� yerinde mercimek b�y�kl��nde k�rm�z�, a�r�s�z bir kabart�, �i�kin ve d�zg�n kenarl� bir genital �lser ile kendini belli eder. Buna frengi �ankr� denir. Frengi �ankr�, a�r�s�zd�r, �ok defa bir tanedir. �ank�r ��kt�ktan 8-10 g�n sonra, o b�lgenin lenf bezlerinde frengi mikroplar� yerle�erek onlar� �i�irirler. Bezler sert ve a�r�s�zd�r. �ank�r kendili�inden yava� yava� iyile�ir. Kad�n hastalar�n %50"si ve erkek hastalar�n %30"u �ank�r"� fark etmeyebilirler.
2-�kincil Frengi (1-3 ay )
Bu evrenin en s�k g�r�len bulgusu "deri d�k�nt�leri"dir. Mikrobun v�cuda giri�inden yakla��k iki ay sonra, v�cuttaki b�t�n "lenf bezleri �i�er"ler ki bu ikinci devrin ilk belirtisidir. D�� genital organlarda ve anogenital b�lgelerde lezyonlar "kondiloma lata" diye adland�r�lan geni� kabar�k plaklar �eklinde olabilir. D�zensiz bir ate�, geceleri artan ba� a�r�s�, d��k�nl�k, i�tahs�zl�k, terlemeler, kemiklerde geceleri artan a�r�lar ve uyutmayan sinirsel a�r�lar gibi genel semptomlar�n g�r�ld�� evredir. Dalak b�y�yebilir ve sar�l�k da olabilir.
Latent Frengi
�kincil Frengi"li tedavi edilmemi� t�m hastalar 4-12 hafta i�inde kendili�inden gerileme g�sterir ve Latent yani Gizli Frengi denen d�neme girer. Bu zaman aral�� belirtisiz bir d�nemdir. Bu d�nemde hastalar ya ara ara �kincil Frengi ataklar� ya da belirtisiz bir hastal�k ge�irirler.
3-��nc�l Frengi (4-10 y�l sonra )
D�rd�nc� y�ldan sonra ba�lar. Tedavi edilmeyen hastalar�n yakla��k 1/3"�nde bu evreye ula��l�r.Bu devrede mikrobun g�c� azald�� i�in, bula�ma �zelli�i de azalm��t�r. Bu d�nemde v�cutta pembemsi, 1-2cm �ap�nda halkalar yapabilen lekeler g�r�l�r. Genellikle kalp ve damar sistemini tutar. Daha az s�kl�kla da sinir sistemini tutar. Karaci�erlerde gom ad� verilen kaba nod�ller olu�ur. Karaci�erin bu g�r�n�m�ne hepar lobatum ad� verilir. Ayr�ca kemik, eklem ve testis gibi organlar da gomlar g�r�lebilir.
4-Do�umsal Frengi
Do�u�tan olan frengi, frengili bir kad�n�n hamileli�i s�ras�nda mikroplar�n bebe�e ge�mesinden dolay� ortaya ��kar. Ancak belirtiler f�t�s 4. aydan sonra etkilendi�inde ortaya ��kabilir.
Do�u�tan olan frengi �� b�l�mde incelenir:
Cenin frengisi: Cenin, genellikle 6-7. aylarda �l�r ve d��k halinde d��ar� at�l�r.
S�t �ocu�u frengisi: Belirtiler ya do�arken vard�r veya birka� hafta sonra ortaya ��karlar. �ocu�un el i�i ve ayak tabanlar�nda i�i su dolu kabarc�klar vard�r. �zel bir nezle hali vard�r. Dalak b�y�k olup yalanc� fel� de g�r�l�r. Deride ve a��z i�inde �e�itli frengi hasarlar� g�r�l�r.
Gecikmi� �ocukluk frengisi: Belirtiler d�rt ve daha ileri ya�larda ortaya ��karlar. Burada damak iltihaplanmas�, �entikli di�ler, g�z�n cams� cisminde bozukluk, burun ��k�kl�� ve i� kulak sa��rl�� s�z konusudur. Damak k�rm�z� ve a�r�l� bir hal al�r, a�z�n i�i beyaz kabarc�klarla �evrelenir ve ate�li n�betler ge�irilir.

Genel Belirtileri
*Genital b�lge ve kas�klarda rahats�zl�k,
*Yorgunluk,
*Mercimek b�y�kl��nde k�rm�z� ve a�r�s�z bir kabart�,
*V�cuttaki b�t�n lenf bezleri �i�erler,
*Deri alt� nod�lleri,
*�a� d�k�lmesi,
*Al�nda sert �i�likler,
*G�ve yeni�i manzaras� g�sterecek �ekilde sa� d�k�lmesi,
*Dudak �zerinde beliren sertlikler,
*Deri renginde de�i�iklikler,
*Deride pembe lekeler,
*Deride k��k kabart�lar,
*Deride cerahat toplant�lar�,
*Boyun bezlerinin �i�mesi,
*Cerahatli yaralar�n olmas�,
*Kolda ak�nt�l� yaralard�r,
*Menenjit,
*�e�itli fel�ler,
*K�rl�k,
*Sa��rl�k,
*Kalp hastal�klar�,
*�l�m.

Korunma Yollar�
*Ku�kulu cinsel temastan uzak durmak,
*Tek e�lilik,
*Kondom kullanmak,
*Gebelerin sifiliz y�n�nden taranmas�.

Bula�ma Yollar�
*Cinsel Tema

PELVIC FLOOR DAMAGEDSFUNCTION

9/7/2010

Pelvic floor Damage/dysfunction:
Vaginal delivery
Pregnancy itself
Aging
Estrogen deficiency
Neurological disease
Compounding Problems:
Embarrassment leads to silence
Time constraints lead to inadequate attention
Knowledge limits lead to patient acceptance (changing)
Technology limits lead to inadequate investigation (especially rural areas)
Resource limits lead to inadequate access
Culture:
First world women are more active
Increasingly less willing to accept these problems
Incontinence can destroy sport/recreation/job satisfaction
Culture of litigation (Western world). Lawsuits related to pelvic floor just a matter of time
Outcast 3rd world women
Statistics:
10-60% of women report urinary incontinence
Objective studies - lower prevalence
50% of women that have had children develop prolapse
Only 10-20% seek medical care
Billions of dollars spent annually on incontinence products (in North America)
Statistics:
10-25% of women age 15-64 report urinary incontinence
15-40% of women over age 60 in the community report incontinence
More than 50% of women in nursing homes are incontinent
W.H.O. recognizes incontinence as an international health concern
Statistics:
Anal incontinence is the current greater"pelvic floor closet issue"
Incidence and prevalence figures vary
Approximately 10% or more women with urinary incontinence have incontinence of flatus or stool
Only 39% of anal incontinence after delivery cleared in 10 months (MacArthur C,et al: BR J Obstet Gynaecol 104:46-50,1997)

Quality of Life Impact:
Impact on lifestyle and avoidance of activities
Fear of losing bladder control
Embarrassment
Impact on relationships/sexual satisfaction
Increased dependence on caregivers
Discomfort and skin irritation
Demographics: (first world:)
Aging baby boomers
Increased percentage of older people
Percentage of life after reproductive age the most in human history
Percentage of life spent being pregnant the lowest in history
Most Western countries have low and dropping fecundity (Canada: 1.5)
Italy: now 60 million; 3000 - 20 million
Trend to having children laterProf Bruno Lunenfeld: Andrology in the Nineties International Symposium on Human Sub-Fertility. 24 March 1999 Cape Town, South Africa

Aging:
Gravity
Neurologic changes with aging
Loss of estrogen
Changes in connective tissue crosslinking and reduced elasticity
Symptoms:
Frequency
Nocturia
Dysuria
Incomplete emptying
Incontinence
Urgency
Recurrent infections
Dyspareunia
Prolapse
Hormone Effects:
Common embryonic origin of bladder urethra and vagina from urogenital sinus
High concentration of estrogen receptors in tissues of pelvic support
General collagen deficiency state in postmenopausal women due to the lack of estrogen
Urethral coaptation affected by loss of estrogen
However; HRT not very effective!
Increased Intra-abdominal Pressure:
Pulmonary disease
Constipation/straining
Lifting
Exercise
Ascites/hepatomegaly
Obesity
Pregnancy and Childbirth:
Hormonal effects in pregnancy
Pressure of uterus and contents
Denervation (stretch or crush injury to pudendal nerve)
Connective tissue changes or injury (fascia)
Mechanical disruption of muscles and sphincters
C/S vs Vaginal:
OR for Vaginal delivery and stress incontinence: 11
RR of parity for prolapse: 10.85
Rectal sphincter complex damaged in 35 - 80% of first vag births (endoanal ultrasound)*
Most damage in first birth
Cumulative damage in later births*Tetzschner et al. Acta Obstet Gynecol Scan 1997; 76: 324

Risk factors:
Big baby
Long labour/second stage
Forceps (vacuum protective?)
Episiotomy?
Elective (not emergency) C/S protective for anal incontinence

(Sultan AH et al: N Engl J Med 329:1905-1911, 1993 BMJ 308:887-891, 1994)(MacArthur C,et al: BR J Obstet Gynaecol 104:46-50,1997)
Risk of C/S vs Vaginal:
Nonelective C/S rate 27% might yield higher maternal mortality than universal elective C/S
Universal C/S - extra 1/18000 maternal mortalities
36 to 360 fetuses saved for each maternal mortality related

GREFT VE FLEPLER�N �ROLOJ�K KULLANIMLARININ L�TERAT�R �RNEKLER�

9/7/2010

GREFT VE FLEPLER�N �ROLOJ�K KULLANIMLARININ L�TERAT�R �RNEKLER�

JOURNAL OF UROLOGY 1999 BANGLADE� - �TALYA
MAJOR ROK�NTANSKY - K�STNER - HAUSER SND. LU HASTALARDA S�GMO�D KOLON �LE VAJ�NAL REPLASMAN SONU�LARI...
* VAJ�NANIN OLMAMASI 5000/1 G�ZLEN�R.
* EKSTERNAL GEN�TAL�A VE OVARYAN FONKS�YONLAR NORMALD�R.
* UTERUS YOKTUR YADA H�POPLAST�KT�R.
* % 40 " INDA RENAL ANOMAL� MEVCUTTUR.
* FRANK TEKN��
* MC �NDAE TEKN��
* �NCE BARSAK YADA S�GMO�D KOLON �LE REKONSTR�KS�YON

BENIGN PROSTATIC HPERPLASIA

9/7/2010

Benign Prostatic Hyperplasia

Introduction
Common non-neoplastic lesion.
Involves peri urethral zone.
BPH is common as men age.
25% by 50y, but 90% By 80y..!
About 10% are symptomatic.
Male Urogenital System
Male Urogenital System
BPH-Pathophysiology:
Nodular hyperplasia of glands and stroma.
From normal 20 to 30 50 to 100 gm.
Press upon the prostatic urethra.
Obstruction - difficulty on urination
Dysuria, retention, dribbling, nocturia
Infections, hydronephrosis, renal failure.
Not a premalignant condition*
BPH - Mechanism
Hormonal imbalance with ageing.
Estrogen sensitive peri-urethral glands.
Accumulation of dihydrotestosterone in the prostate and its growth-promoting androgenic effect
Some Drugs (Finasteride) inhibit dihydrotestosterone and diminishes prostatic enlargement.
BPH-Morphology
Microscopically, nodular prostatic hyperplasia consists of nodules of glands and intervening stroma. (Mostly glands)
The glands variably sized, with larger glands have more prominent papillary infoldings.
Nodular hyperplasia is NOT a precursor to carcinoma.
Benign Prostatic Hyperplasia:
Normal Prostate:
Nodular BPH:
BPH - Morphology
Adenocarcinoma Prostate:
Adenocarcinoma of the prostate is common in elderly men.
It is rare before the age of 50, but seen in over half of men 80 years old.
Many of these carcinomas are small and clinically insignificant.
Is second only to lung carcinoma as a cause for tumor-related deaths among males.

Cancer Statistics - 2002 USA
Cancer Statistics - 2002 USA
BPH with Adenocarcinoma:
Adeno-Ca Prostate
Adeno-Carcinoma + BPH
WD - Adenocarcinoma Prostate:
Adenocarcinoma Prostate: (HP)
Adenocarcinoma Infiltration:
Laboratory Diagnosis:
Prostate cancers may be detected by digital examination.
Ultrasonography (transrectal ultrasound),
Screening with a blood test for prostate specific antigen (PSA).
Biopsy study. (TURP)
None of these methods can reliably detect small cancers.
Prognosis of Adenocarcinoma:
The grade and the stage of tumour correlate with the prognosis.
Advanced prostatic adenocarcinomas typically cause urinary obstruction, metastasize to regional (pelvic) lymph nodes and to the bones.
Metastases to the lungs and liver are seen in a minority of cases.

TURP-Bits (Diagnosis + Treat )

URINAR ELIMINATION

9/7/2010

Urinary Elimination

Lecture Supplies
Catheter tipped syringe
Catheter bag with and without urimeter
Graduate
5 cc syringe
Alcohol swab
Midstream specimen kit
Pediatric urine collection bag
Dip sticks
Triple lumen urinary catheter
Urinal
Condom catheter
Leg bag
Urine strainer
Importance of urinary system
Once the urinary system fails, all organs will eventually be affected
Skin breakdownPain
Blood formation (erythropoietin) Toxemia
Fluid build-upAcidosis
HypertensionHyperglycemia
Calcium deficit (calcitriol)
Body image changes
Anatomy and Physiology Review
Kidneys
Filter waste products
Nephron-functional unit
Glomerulus-initial filtration
No protein filters through
Filters ~125cc/minute
99% reabsorbed
Functions:
Fluid and electrolyte balance
Hormone production
Red blood cell formationerythropoietin
Blood pressure regulationrenin
Bone mineralization
Calcitrol

Ureters
From the kidney to the bladder
½ inch diameter
Retroperitoneal
Peristalic waves
Obstruction
Renal calculus
Renal colic
Bladder
Hollow, distensible, muscular organ
Reservoir of urine
Capacity ~ 600cc
Desire ~200 cc
Normal void ~ 300 cc
Organ of excretion
Behind symphysis pubis
Female-against anterior wall of uterus
Trigone
Sphincter
Urethra
From the bladder to the outside
Sphincter (external)
voluntary
Female
4-6.5 cm
Meatus between labia minora
Above vagina, below the clitoris
Male
20 cm
Also reproductive organ
Act of Urination
Brain
Cerebral cortex, thalamus, hypothalamus, brain stem
Suppress contractions until person is ready
Parasympathetic impulses
As bladder stretches, sensory impulses are sent to micturition center
Detrusor muscle contracts
Internal urethral sphincter
Relaxes
Urine enters urethra
Urge is recognized
External urethral sphincter
Voluntarily relaxed
Problems
Ignore the urge
External sphincter remains contracted
Eventually, bladder capacity is passed
Pressure on sphincter makes voluntary control impossible
Spinal cord injury above sacral region
Loss of voluntary control of urination
Reflex bladder
Blockage
Chronic, causes micturition reflex nonfunctional
Severe retention

Objective 1
Identify factors that commonly influence urinary elimination
Factors influencing Urination
May affect volume and quality
Ability to urinate
Chronic and irreversible
Acute and reversible
Disease Conditions (volume and quality of urine)
Prerenal
Decrease circulating blood flow to and through kidney
Decreased perfusion to renal tissue
Oliguria
anuria
Renal
Injury to glomeruli or renal tubules
Interfere with normal filtering, reabsorption and secretory functions
Postrenal
Obstruction to collecting system from calyces to meatus
Urine is formed but cannot be eliminated

Prerenal
Decreased intravascular volume
Dehydration
Hemorrhage
Burns
Shock
Altered peripheral vascular resistance
Sepsis
Anaphylactic reactions
Cardiac pump failure
Congestive heart failure
Myocardial infarction
Hypertensive heart disease
Valvular disease
Pericardial tamponade

Renal
Nephrotoxic agents
Gentamycin
Transfusion reactions
Diseases of the glomeruli
glomerulinephritis
Renal neoplasms
Systemic diseases
Diabetes mellitus
Hereditary diseases
Polycystic kidney disease
Infections
Postrenal Conditions
Obstructions
Ureteral
Bladder
Urethral
Calculi
Blood clots
Tumors
Stricture
Prostatic Hypertrophy
Tumor
Prostatic
pelvic
Neurogenic bladder
Disease Conditions(ability to urinate)
Peripheral nerve lesions
Loss of bladder tone
Reduced sensation
Difficulty in control
Neuropathic conditions
Diabetes mellitus
Multiple sclerosis
Physical disability
Difficult to reach/use toilet
Rheumatiod arthritis
Degenerative joint disease
parkinsonism

Irreversible Glomeruli or tubule damage
End Stage Renal Disease (ESRD)
Metabolic disturbances-UREMIC SYNDROME
Increased nitrogen wastes
Altered regulatory functions
Nausea and vomiting
Headache
Coma
Convulsions

Treatment
Correct biochemical imbalances
Conservatively
Medication
Diet
Fluid restrictions
Aggressively
Renal replacement therapies
Dialy

A�DS

9/7/2010

AIDS Nedir?
AIDS, Acquired Immuno Deficiency Syndrome kelimelerinin k�saltmas� olarak ortaya ��km�� ve Edinilmi� Yetersiz Ba��kl�k Sistemi Sendromu olarak T�rk�eye �evrilmi�tir.AIDS ilk olarak 1981 y�l�nda Amerika Birle�ik Devletlerinde ke�fedilmi�tir.Ke�finden hemen sonra h�zla yay�larak; erkek, �ocuk, siyah, beyaz, Latin, Asyal�, zengin, fakir demeden bir �ok insan�n �l�m�ne neden olmu�tur. G�n�m�ze kadar AIDSten 225.000 ki�inin �ld�� kaydedilmi�tir.Bu say� her 13 ila 15 ayda ikiye katlanmaktad�r.AIDS i�in halen kesin olarak bilinen bir tedavi y�ntemi bulunmamaktad�r.AIDSten korunmak bu tehlikeli ve �l�mc�l vir�s�n yay�lmas�n� �nlemek i�in uygulanabilecek tek yoldur. HIV, Human Immune Deficiency Virus, v�cut ba��kl�k sistemi vir�s�, AIDS tamamen v�cut ba��kl�k sistemi ile ilgili oldu�undan, hastal��a sebep olan vir�se bu isim verilmi�tir.Vir�s, insan v�cudunun hastal�klara kar�� direncini sa�layan ba��kl�k sistemini etkisiz hale getirmektedir.V�cut ba��kl�k sisteminin etkisiz hale gelmesi, vir�sten etkilenmeden �nce kolayca ba�edebildi�i dei�er hastal�k mikroplar�yla art�k �arp��amayacak duruma gelmesi demektir.Bu da basit bir enefeksiyonun bile �l�mc�l hale gelmesine sebep olabilir.AIDS hastalar�n�n yar�s�ndan �o�u ba��kl�k sistemlerinin etkisiz hale gelmesi y�z�nden basit enfeksiyonlara yenilerek hayata veda etmi�lerdir. �nsan v�cudu bir defa HIV vir�s� ile enfekte olmu�sa art�k bu vir�s�n hi�bir�ekilde yok edilmesi yada v�cuttan at�lmas� m�mk�n de�ildir.Fakat,vir�s�n etkilerine engel olmak i�in bir tak�m ila�lar geli�tirilmi�tir. Bunlardan ilki ve en�ok bilineni AZT (Zidovudine) ad� verilen ila�t�r. Bu ila� vir�s�n �o�almas�n� engellemektedir.AZT AIDS vir�s�n�n meydana getirdi�i belirtilerin g�r�nmesini engellemekte ve AIDSli hastan�n ya�am�n�n k�smende olsa uzamas�n� sa�lamaktad�r. Bilim adamlar� AIDSle sava�abilmenin di�er yollar�n� aramaya devam etmektedirler.Son y�llarda bu konuda b�y�k geli�me kaydedilmi�tir.AIDSe kar�� korunmak i�in a��lar�n testleri halen deneysel a�amadad�r.1990 y�l�n�n ba�lar�ndan itibaren bu konuda ba�ar�l� sonu�lar kaydedilmektedir. AIDS dokunma, �p��me, solunum gibi d�� kontaklarla bula�an bir hastal�k de�ildir.Bu nedenle insanlar�n AIDSli hastalara yakla�mamas� yada onlar� toplumdan d��lamas� hem gereksiz hem de yanl�� bir tutumdur. ��nk� AIDSli bir hastaya dokunarak veya yan�nda bulunarak AIDSe yakalanman�n m�mk�n de�ildir.Ayr�ca AIDS evcil hayvanlardan, tuvaletlerden, y�zme havuzlar�ndan, tabak yada bardaklardan bula��c� �zellik g�stermez.Bu nedenle insanlar�n bu konularda korkutulmas� yada yersiz bir kayg�ya neden olunmas� �ok yanl��t�r.AIDSin ana bula�ma yolu seks�el birle�me, uyu�turucu kullan�c�lar�n�n enjekt�rlerini payla�mas� ve �ok da az olsa kan transferidir.Ne yaz�k ki, AIDS hastal��na yakalanm�� hamile bir kad�n�n daha do�mam�� bebe�ide bu hastal��a yakalanm�� demektir. Neden AIDSi daha �nce duymam��t�k? AIDS 1981 y�l�na kadar tan�mlanm�� bir hastal�k de�ildi.AIDSin izinin s�r�lmesi doktorlar�n bu bilinmeyen hastal�� yeterli derecede tan�mas�yla ba�lad�.AIDSin ilk rastland�� 1981 y�l�nda ABDde 316 ki�inin AIDS hastal��na yakaland�� tespit edilmi�tir.Be� y�l sonra 1986 A�ustosunda 23.000 vaka rapor edilmi�tir.Hastal��n art�� b�y�k bir h�zla devam etmi� ve 1990larda sadece ABDde 60.000" nin �st�nde AIDS hastas� tespit edilmi�tir.Bu h�zl� art��, bilim adamlar�, doktorlar ve h�k�metler i�in bir alarm sinyali olmu� ve onlar� konuyla ciddi bi�imde ilgilenmeye itmi�tir. AIDSin ger�ek k�keni bilinmemektedir. ��nk� AIDS yeni geli�mi� bir hastal�kt�r. AIDSin k�keni hakk�ndaki en ge�erli g�r�� hastal��n Afrika k�kenli oldu�udur. Afrikada ki ye�il maymunlar�n ta��d�� bir vir�s insanlarda rastlanan AIDS vir�s�ne �ok benzemektedir.Bilimsel tahminler maymunlarda rastlanan vir�s�n do�al ortamda organizmalar i�inde ya�am�n� s�rd�rerek, mutasyon ge�irdi�i ve buradan da insanlara ge�ti�i �zerinde yo�unla�maktad�r.G�r�len mutasyonun �ok nadir oldu�u da g�r��ler aras�nda yer almaktad�r.Bir ba�ka g�r�� ise vir�s�n biyolojik silah olarak �retilmek istendi�i fakat sonucun etkisi uzun s�rede g�r�ld�� i�in ara�t�rmalara devam edilmedi�i, ve bir ara nas�l olduysa laboratuar d��na ��kar�larak insanlara bula�t�r�ld�� zerinedir. Ye�il maymunlar Afrikan�n �o�u b�lgesinde lezzetli bir yemek olarak g�r�lmektedir.Vir�s�n maymunlardan insana iyi pi�memi� organlardan yada etlerin pi�irilmeye haz�rlan�rken meydana gelebilecek kesik vb. gibi yaralardan bula�m�� olabilece�i de d��n

APOP�TOZ�S VE �ROLOJ�DEK� YER�

9/7/2010

APOPiTOZ�S VE �ROLOJ�DEK� YER�

Tan�m

Apopitozis, h�crenin kendi �l�m�ne neden olan y�k�c� mekanizmay� aktive etti�i kendine �zg� programlanm�� h�cre �l�m�d�r.

Tarih�esi

Apoptozis ilk olarak 1972 y�l�nda Kerr ve ark. taraf�ndan tan�mlanm�� ve Yunanca"da ""ayr� d��mek"" anlam�na gelen "apo" ve "ptozis" s�zc�klerinin birle�tirilmesi sonucu isimlendirilmi�tir.
�lk deneysel apopitozis 1979 y�l�nda Wylie taraf�ndan ger�ekle�tirilmi� ve glukokortikoidlere maruz b�rak�lan immat�r timus h�crelerinde apopitozis varl�� g�zlenmi�tir.
1993 y�l�nda Cohen taraf�ndan yap�lan bir �al��mada timus h�creleri y�ksek doz glukokortikoid ve RNA ve protein sentezini engelleyen ila�larla muamele edildi�inde h�crelerin ya�amlar�n� s�rd�rd�kleri g�r�lm��, bunun sonucunda steroidlerin direkt timus h�crelerinin �l�m�ne yol a�mad�klar�, ancak apopitozis yolu ile h�cre �l�m�ne neden olacak �l�m genlerini aktive ettikleri bulunmu�tur.

Apopitozisin yer ald�� h�cresel olaylar

Apopitozis, organizmada istenmeyen h�crelerin �l�m�ne neden olan ve bir dizi gen �r�n� taraf�ndan d�zenlenen olaylar serisidir. Apopitozisin yer ald�� h�cresel olaylar �unlard�r:
1.Geli�im s�recinde (Embriyogenez s�ras�nda h�crelerin programl� olarak yok edilmesinde, organogenezin baz� evrelerinde �nemli yer tutar. �rne�in, ekstremitelerin tomurcuklar�ndan parmaklar aras� dokular�n y�ksek selektif �l�m� sonucunda parmaklar olu�ur.)
2.Dokulardaki h�cre miktar�n� ayarlamak amac� ile homeostatik bir mekanizma olarak ( �rne�in menstruasyon s�ras�nda endometrial h�cre �l�m�, menapozda ovarian h�cre atrezisi, bebek b�y�d�k�e memedeki s�t salg�s�n�n azalmas�, kastrasyondan sonra prostat atrofisi gibi...), akut inflamatuar yan�tta n�trofillerin �l�m� )
3.�mm�n yan�tta oldu�u gibi birtak�m savunma mekanizmalar�nda (�rne�in; akut inflamatuar yan�tta n�trofillerin �l�m�, graft versus host hastal��nda sitotoksik T h�creleri taraf�ndan ger�ekle�tirilen h�cre �l�m� gibi...)
4.Hastal�klara ya da zararl� maddelere maruz kalma sonucu olu�an h�cre hasar�nda, kanal t�kan�kl�� sonucunda pankreas, parotid bezi ve b�brek gibi baz� organlarda patolojik atrofi olu�mas�nda, viral hepatitler gibi baz� hastal�klardaki h�cre hasar�nda
5.Ya�lanma s�recinde

Morfoloji
Apopitozise u�rayan h�crelerde birtak�m morfolojik de�i�iklikler meydana gelir. Bunlar:
*H�cre b�z��mesi
*Kromatin kondensasyonu (Bu olay apoptozisin en karakteristik �zelli�idir. N�kleus b�l�nerek iki ya da daha fazla par�aya b�l�nebilir.)
*Sitoplazmik ��k�nt�lar�n ve apoptotik cisimlerin olu�mas�
*Kom�u sa�l�kl� h�creler ya da makrofajlar taraf�ndan apoptotik h�cre ya da cisimciklerin fagositozu (Apopitotik cisimcikler lizozomlar taraf�ndan y�k�l�r ve kom�u h�creler y�k�lan h�crelerden dolay� olu�an bo�lu�a g�� eder.)

Biyokimyasal �zellikler
Apopitotik h�creler, baz�lar� nekrotik h�crelerde de g�r�len birtak�m �zellikler i�erir:
Protein y�k�m�. Apopitozisin kendine has bir �zelli�i yeni bulunmu� olan ve caspaslar ad� verilen bir dizi sistin proteaz�n aktivasyonu sonucu ger�ekle�en protein hidrolizidir.Bu olaylar sonucunda h�crenin iskelet proteinleri de y�k�ma u�rar. Caspas aktivitesi ayn� zamanda endon�kleaz aktivitesini de tetikler.
Protein �aprazlanmas�. Transglutaminaz aktivitesi bu olayda �nemli rol oynar.
DNA y�k�m�. Bu olayda Ca ve Mg ba��ml� endon�kleazlar rol al�r.
Fagositik tan�nma. Apopitotik h�creler d�� zarlar�nda fosfatidilserin bulundururlar. Apopitozisin baz� tiplerinde ise adeziv bir glikoprotein olan trombospondin apopitotik cisimciklerin d�� y�zeyinde bulunur. Bu de�i�iklikler sayesinde �l� h�creler makrofajlar taraf�ndan, inflamatuar maddeler salg�lanmadan ve daha erken tan�n�r. Bu yolla �evre dokuya minimal zarar verilmi� olur.

Mekanizmalar
Apopitozisi ba�latan olaylar kimi zaman bir b�y�

HPERCALCIMIA PROSTATE

9/7/2010

Hypercalcimia Prostate

61 yrs old WM who has not seen his PCP for the past 10 yrs.
C/O weakness for 2 m with loss of weight 20 lbs..
He retired from his job as a plumber 3 m back and was doing a private job when he felt too weak to perform and only then he realized he was deteriorating.

Pneumonia 10 years ago
No CAD
No HTN
No DM
NO CA

ASA
Tums "lots of"
NKDA

Retired Plumber who worke din heating systems an din cleaning out soot.
Heavy smoker 1 p/day for 30 yrs
Heavy alcohol drinker in the past

Loss of weight 20lbs over 2 m in spite of good appetite.
No fever, night sweats cough or SOB.
No dysuria or frequency.
No abdominal pain, diarrhea or constipation.
No skin rash or other symptoms.

61 male asthenic physique
Vitals: WNL
HEENT: unremarkable
Neck: supple, no JVD or carotid bruits
Ht: RRR S1 S2 audible
Lungs: CTAs B/L
Abd: Soft, no organomegally
Ext: No E,C,C +ve PP
Neuro: Awake and alert but disoriented X3. No neuro deficits

Hgb Hct WBCs Plat 11.0 32 6.5 243
Cr BUN Na K Cl CO2 3.2 33 134 3.1 94 30
Ca 15.8 Phos 2.6
CK CKMB CKI TroponinI 493 9.1 1.8 0.4

Confused
Lost 20 lbs over 2 m
Hypercalcemic
Renal insufficiency
Physical exam WNL
Hypercalcemia

It is the most common cause in ambulatory patients, accounting for 90 percent of cases.
Parathyroid hormone causes - increased bone resorption - GI absorption - renal absorption

Our patient….
PTH 5.9
Calcium 13.2
Makes you think…..?

Among hospitalized patients, cancer is the most common cause, accounting for about 65 percent of cases, and hyperparathyroidism accounts for another 25 percent.
Increased bone resorbtion osteoclast activity
PTH-related substance secreted by tumors
Direct erosion by tumor cells

Hypercalcemia in Malignancy

Solid tumor
breast
lung
pancreas
kidneys
ovary

Hematolgic
myeloma
lymphosarcoma
Multiple Myeloma
Serum protein electrophoresis: -ve
Urine protein electrophoresis: -ve
Bone Marrow Bx: -ve

IVF…NSS + Lasix ( renal secretion)
Pamidronate ( osteoclast activity)
Calcitonin ( bone calcification)

Pt responded to therapy.
Hypercalcimia resolved.
Renal failure improved.
Pt regained baseline mental functioning.

Work up for an occult malignancy
Lung CT of chest was -ve
GI CEA 2.0, Colonoscopy -ve, EGD peptic ulcer Rx PPI
Blood work up for MM -ve
Prostate PSA 18.3
ANY CHANGE IN YOUR THOUGHTS?

Moderate to poorly differentiated adenocarcinoma of prostate, Gleason 8.
Prostate carcinoma involves 70% of the prostate tissue.

Carcinoma of the prostate
Detected either clinically or at autopsy as a microscopic, pathologically well-differentiated tumor of little clinical importance.
Estimates are that 179,300 men will be diagnosed with prostate cancer in 1999 and that 37,000 deaths will occur.
Prostate cancer is the most common cancer in men in the United States except for non-melanoma skin cancer.
Increase in incidence
The reasons are not known.
The incidence of microscopic cancer is similar in Japanese and white men in the United States, but the incidence of clinically evident disease is much higher in American men.
Japanese men who migrate to the mainland United States develop prostate cancer at a similar rate as white men.
Findings suggest that both genetic and environmental factors are operative in the conversion of microscopic into evident prostate cancer.
CLINICAL PRESENTATION
The manner in which the disease is diagnosed today is different from that of 10 years ago.
In the past

B�BREK NAKL�

9/7/2010

B�BREK NAKL�

Prof. Dr. U�ur Erken

Kronik b�brek yetmezli�i (end-stage renal disease, ESRD) tedavisinde, insandan insana b�brek nakli art�k yayg�n kabul g�ren bir metod haline gelmi�tir. ABDde �ok say�da b�brek nakli yap�lmas�na ra�men b�brek ihtiyac� her y�l bu say�y� ge�mektedir. Yap�lan b�brek nakli say�s� giderek artarken son y�llarda plato �izmeye ba�lam��, y�ll�k b�brek nakli say�s� 9000-10000lerde kalm��t�r. Bu say� diyaliz tedavisindeki hastalar�n %6s�ndan azd�r. 1991de ABDde 80000 hasta diyalizde iken, 7667 kadavradan ve 2385 canl�dan olmak �zere toplam 10052 b�brek nakli yap�lm��t�r. Ayn� y�l i�inde topluma 18314 yeni b�brek gereksinimli hasta eklenmi�tir. �lkemizde 1994 y�l� itibariyle 348000, bildirilmeyenlerle birlikte yakla��k 500000 hasta diyaliz pro�ram�ndad�r. Bu zamana kadar yap�lan toplam b�brek nakli say�s� tolam 3477 olarak bildirilmi� olup, bildirilmeyenler ve 1995 y�l� da eklenirse yakla��k 4000 civar�ndad�r. Avrupa transplantasyon birli�i 1994 y�l�nda ortalama Tx say�s�n� 29/milyon olarak bildirmi�tir. Bu rakam ilkemiz i�in 8/milyon dur. Her y�l toplumumusa ortalama 6000 yeni ESRDli hasta eklenirken, y�lda ortalama 250-400 renal Tx yap�lmaktad�r.

�ndikasyonlar�

B�brek nakli (Tx) nin ger�ek inkasyonu, hastalar�n; hastal�k �ncesi aktivite d�zeyine gelme, kendine sayg� duyabilme ve toplumda kabul g�rme, bir i�te �al��abilme, cinsel aktiviteyi geri kazanabilme istekleridir. Ayr�ca hastalar diyaliz merkezine ba�l� kal�p istedikleri gibi yolculuk yapamamaktad�rlar. Tx k�r sa�lamak i�in de�il, normal ya�am konforu ve i� g�c� sa�lamak i�in yap�lmaktad�r. Bunun yan�nda diyaliz tedavisi daha pahal�d�r. Ortalama ya�am s�resi a��s�ndan, Tx biraz daha �st�n olmakla birlikte arada �nemli bir fark yoktur. Son y�llarda tranplantasyon sonras� ortalama ya�am s�resindeki art��a paralel olarak b�brek nakli olmaya olan ba�vuru da art�� g�stermi�tir. Bir�ok hasta diyaliz merkezinde ameliyat olmu� hastalar� g�rd�kten sonra karar vermektedir. Son zamanlarda Tx i�in k�s�tlay�c�; ya�, organ ve hastan�n b�y�kl��, diabetes ve arteriosklerosis gibi konularda indikasyon s�n�rlar� geni�lemi�tir. ESRD tedavisi zaman zaman nefrologlar ve cerrahlar aras�nda tart��ma konusu olur. �uphesiz diyaliz ve Txden daha iyi alternatif yoktur. Ancak, diyalizden Txe ge�i� ne kadar ge� olursa, Txden diyalize d�n�� o kadar erken olur.
Tx sonras�nda, fizik aktivitede artma, spor yapabilme, cinsel aktivite ve �ocuk sahibi olabilme kendini iyi hissetmeyi sa�lad�� gibi, �remide g�r�len kronik kusmalar, h��k�rma, zay�fl�k, dermans�zl�k, ba� a�r�s�, ka��nma, kramplar gibi semptomlar ve pl�rezi periferal n�ropati, enteropati, perikarditis, hiperparatiroidi, hipertansiyon ve anemi gibi kontrol� g�� komplikasyonlar da b�y�k �l��de ortadan kalkmaktad�r.
B�brek nakli, kronik b�brek hastal��na yol a�an 40 kadar nedenle yap�l�r. �ncelerei baz� konjenital nefropatiler ve glomerulonefritlerden sonra daha �ok gen� hastalara yap�l�rd�. Bug�n ABDde diyalizdeki hastalar�n %58i 40-50 ya��n �zerindedir. �lkemizde ileri ve k��k ya�larda da yayg�n Tx yap�ld��n� s�ylemek i�in hen�z erkendir. Txe g�t�ren nedenler de zamanla de�i�im g�sterse de glomerulonefritler hala %26 ile ba�ta gelmektedir. Diabet %21, hipertansiyon %14, kistik hastal�klar %8, di�er nedenler %8, bilinmeyen nedenler %7, �rolojik (obs.�ropati)nedenler %6 olarak s�ralama yap�labilir. Kronik b�bre�e yol a�an hastal�k ilerlemi� ve b�brekler iyice k��lm��se etyolojik nedeni ortaya ��karmak �ok g��t�r, diyalize yeni giren hastalar�n b�y�k �o�unlu�u da b�yledir.

Kontrandikasyonlar�

Yeterli say�da organ bulunamad�� i�in t�bbi kriterlere g�re en uygun ki�iye organ�n nakledilmesi prensibi ge�erlidir. Bilinen malign bir hastal�� olan hastalara organ nakli yap�lmaz, ��nk� sonradan kullan�lacak immunosupresif ila�lar, hastal��n ilerlemesine ve ki�inin �l�m�ne yol a�ar. Metastatik olmayan malign hastal�k halinde k�r sa�lan�r ve belirli bir s�re n�ks g�r�lmezse Tx d��n�lebilir, bu s�re ile

V�R VE �R�NER �NKONT�NANSTA ENDOSKOP�K TEDAV�

9/7/2010

V�R ve �R�NER �NKONT�NANSTA ENDOSKOP�K TEDAV�

ENDOSKOP�K TEDAV�

* Uygulama s�resi k�sa
* Kolay uygulanabilir
* Maliyeti uygun
* Morbidite d��k
* Tekrarlayan tedavi imkan�

PROSTAT APSELER�N�N TRANSREKTAL ULTRASONOGRAF� E�L��NDE �NCE ��NE ASP�RASONU �LE TEDAV�S�

9/7/2010

Prostat Apselerinin Transrektal Ultrasonografi E�li�inde �nce ��ne Aspirasyonu ile Tedavisi

Prostat apsesi (PA) nadir g�r�len bir durumdur. Prostat apsesi semptom ve bulgular� hem �ok de�i�ken hem de akut bakteriyel prostatit ile benzerdir. Anamnez ve fizik muayene ile tan�s� �ok zor oldu�undan, tan� ve tedavi yakla��m�nda prostat g�r�nt�leme y�ntemleri (TRUS, CT ve MRG) �nemli hale gelmi�tir [Lim].TRUS, bu y�ntemler aras�nda erken tan� ve tedavi i�in en yayg�n olarak kullan�lan g�r�nt�leme y�ntemidir.
Prostat apsesinin tedavisinde, perineal insizyon ve drenaj, apse kavitesinde transuretral unroofing ve rezeksiyon ile perk�tan transperineal drenaj gibi y�ntemler kullan�lagelmi�tir [Lim 1-7]. Yani, cerrahi drenaj, PA" n�n tedavisinde en �nemli basamakt�r. Bununla birlikte bir�ok ara�t�rmac�, abdominal apselerin tedavisinde perk�tan drenaj y�ntemini kullanm��t�r. Bu y�ntemin etkinli�i ve g�venilirli�i �ok iyi bilinmektedir [lim 3-6,12-16]. Bunun yan�nda, literat�rdeki �ok az �al��mada k�r i�in i�ne aspirasyonuna ek olarak adjuvan antibiyotik tadavisinin de endike oldu�unu bildirilmektedir [lim 2,17,18].
Biz bu �al��mada, TRUS ile prostat apsesi tan�s� konulan 11 hastan�n, 6 s�nda TRUS e�li�inde ince i�ne aspirasyonu ve kalan 5 inde cerrahi giri�im uygulanm�� olup her iki y�ntemin tedavideki ba�ar�s� kar��la�t�r�larak tart��lm��t�r.

Materyal ve Metod:
Ankara �niversitesi T�p Fak�ltesi �roloji Klini�inde, 1997 ile 2001 y�llar� aras�nda, TRUS ile 11 hastaya PA tan�s� konuldu. Bu hastalar�n 6 s�nda (% 54) transrektal ultrasonografi e�li�inde ince i�ne aspirasyonu (TRUS-��A) yap�l�rken di�er 5 hastada (%45) cerrahi giri�im uyguland�. Cerrahi giri�im olarak 4 hastada (%36) transuretral prostatektomi (TUR-P), 1 hastada (%9) transvesikal prostatektomi (TV-P) ile prostat apsesine e�lik eden penoskrotal apsesi bulunan bir hastada da (%9) apse drenaj�na ek olarak yara yeri debridman� ve penoskrotal rekonstr�ksiyon ger�ekle�tirildi. T�m olgularda, anamnez, fizik muayene, laboratuar bulgular� ( tam kan say�m�, tam biyokimya ve idrar mikroskopi ve k�lt�r�) g�zden ge�irildi. Hastalar�n ya�lar� 27 ile 78 aras�nda olup ortalama 59,3 idi. Hastalar�n klini�e kabul edildikleri andaki yak�nmalar� ve klinik semptom ve bulgular� Tablo I" de �zetlenmi�tir. Ayr�ca Tablo II" de hastalarda kullan�lan tan� y�ntemleri ve tedavi sonu�lar� sunulmaktad�r. T�m hastalara dijital rektal muayene yap�ld�.
TRUS" ta ......cihaz� ve ...rektal prob kullan�ld�. TRUS, konusunda deneyimli �roradyolojist taraf�ndan ger�ekle�tirildi. Hastalar�n t�m�nde, olas� fekal materyalin artefaktlar�n� �nlemek i�in TRUS ve TRUS-��A �ncesi lavman yap�ld�. T�m hastalarda tahmini prostat vol�m� ve apse vol�m� V=D1xD2xD3x0.5 form�l� kullan�larak �l��ld�. Toplam 3 hastada periprostatik apse uzan�m� ara�t�r�lmas� amac� ile pelvik CT incelemesi yap�ld�. Multipl apse kavitesi saptanan olgularda 1 cm" den b�y�k olan kaviteler aspire edildi. Daha k��k apse odaklar� yo�un antibiyotik tedavisini takiben yap�lan TRUS ile regresse olup olmad�klar� y�n�nde kontrol edildi.
Prostat apsesine predispozan fakt�r olarak 5 hastada DM( %45), iki hastada [%18] �ncesinde �riner enfeksiyon ve birer hastada [%9] b�brek ta��, uzun s�re �retral kateterizasyon ile opere prostat karsinomu tespit edildi.
TRUS-��A yap�lan hastalarda, 18 gauge (20 cm uzunlu�unda) Chiba i�nesi kullan�ld�. Hastalar sol lateral dek�bit�s, diz dirsek pozisyonunda yat�r�ld�. ��ne, lokal anestezi yap�ld�ktan sonra, US probu biyopsi apereyinden ilerletilip rektum duvar� ge�ilerek apse kavitesine ula��ld�.
Aspirasyon �ncesi t�m hastalara geni� spektrumlu antibiyotik proflaksisi uyguland�. Ayr�ca TRUS-��A uygulanan hastalara, aspirasyon sonras� 5 g�n parenteral, 30 g�n oral antibiyotik ve antienflamatuar tedavi uyguland�. Antibiyotik se�iminde antibiyogram g�z �n�ne al�nd�. Ancak patojen identifiye edilemeyen olgularda geni� spektrumlu antibiyotikler tercih edildi. Rutin idrar ve apse k�lt�rlerinde �reme olmayan olgularda,

PROSTET�K KAPAK ENDOKARD�T�

9/7/2010

PROSTET�K KAPAK ENDOKARD�T�

Prostetik valv endokarditi(PVE), kapak replasmanlar�n�n en �rk�t�c� komplikasyonlar�ndan biridir. Bir�ok b�y�k seride PVE insidans� %2-4 olarak bildirilmi�tir. Tam a��klanamamakla birlikte mitral pozisyona g�re, aortik pozisyondaki prostetik kapaklar daha s�k enfekte olurlar. Bu olay do�al(nativ) kapak endokarditine z�tl�k te�kil eder(nativ kapak endokarditi ise mitral kapakta daha s�kt�r). E� zamanl� aortik ve mitral kapak replasman� yap�lan hastalarda, prostetik kapak infeksiyon insidans� daha y�ksektir ve olas�l�kla enfekte olma oranlar� da e�ittir.
TAR�HSEL GEL��M:

Profilaktik antibiyotiklerin rutin kullan�m�ndan �nce Geraci ve ekibi(1963) ve Stein ve ekibi(1966) erken PVE insidans�n� s�ras�yla %10 ve 12 olarak bildirdiler. Bu �rk�t�c� komplikasyonun insidans�, profilaktik antibiyotik kullan�m�yla belirgin derecede azalm��t�r. Preoperatif antibiyotik alan 288 ard��k hasta serisinde PVE insidans� %0.2"ye d��m��t�r. �nceki deneyimlerde infeksiyonun debridman ve drenaj�n�n y�ksek mortalite ile seyretmesinden dolay� kalp cerrahlar� PVE i�in operasyonu �nlemeye �al��t�lar. 1972"de Ross, aortik homogreft kullanarak PVE"de aortik root replasman�n� ger�ekle�tirmi�tir. Ross bildirisinde t�m enfekte dokunun tamamen cerrahi debridman�n�n �nemini ve rekonstr�ksiyon i�in homogreft kullan�m�n�n yabanc� materyallerin enfekte alana yerle�mesinin minimum d�zeye indirdi�ini vurgulam��t�r.
R�SK:

Hastada prostetik kapak enfeksiyon riski �m�r boyu vard�r. Buna ra�men enfeksiyon riski kapak implantasyonunu takip eden yakla��k be� haftada en y�ksek d�zeydedir. Kapak implantasyonundan sonraki 12. aylarda risk d��er ve sabit d�zeye ula��r(Figure 51-2). Klinik g�r�n��e g�re kapak implantasyonundan sonraki 60 g�n i�inde geli�en PVE "Erken", 60 g�n den sonra geli�en PVE "Ge� prostetik valv endokarditi" olarak adland�r�lm��t�r. Erken PVE"yi Ge� PVE"den ay�rmak, hastal��n idaresi ve klinik gidi�inin d�zenlenmesi a��s�ndan �nemlidir.
Erken prostetik kapak endokarditi:
Erken PVE"nin, kapa��n perioperatif kontaminasyonu ile olu�tu�una inan�l�r. �vert ve arkada�lar� yakla��k 1500 hasta serisinde kapak replasman� olan hastalarda Erken PVE risk fakt�rleri olarak �unlar� tan�mlam��lard�r;
-Do�al(nativ) kapak endokarditi i�in kapak replasman�
-Erkek cinsiyet
-Uzam�� kardiyopulmoner bypass s�resi
-Siyah �rk

Olas�l�kla yara enfeksiyonundan, mediastinitten, pn�moniden dolay� ortaya ��kan perioperatif bakteriyemi gibi durumlar�n t�m� Erken prostetik kapak kontaminasyon riskini artt�r�r. PVE"ye sebep olan bu gibi perioperatif bakteriyemik durumlar relatif olarak azd�r. Parker ve arkada�lar� kapak replasman�n� takiben 890 hastan�n 32"sinde erken postoperatif d�nemde bakteriyemi saptad�klar�n� bildirdiler. �lgin�tirki bu 32 bakteriyemik hastan�n 2"sinde PVE geli�ti(%6) ve her ikiside �ld�.

Enfeksiyonun en �ok kayna�� intraoperatif kontaminasyondur. Kardiyak cerrahi prosed�rler �ok komplekstir ve �ok say�da ameliyat personeli, multipl intravask�ler monit�r ara�lar� ve kalp-akci�er makinas� devrelerini gerektirir. Pozitif intraoperatif k�lt�r insidans� korkutucu olarak y�ksektir. Kluge ve arkada�lar� kardiyak cerrahi hastalar�n�n %71"inde intraven�z ve intraarteriyal kateter ve idrar sondas�ndan al�nan �rneklerinde pozitif intraoperatif k�lt�rleri rapor etmi�lerdir. Benzer �ekilde Ankeney ve Parker(1969) kardiyak cerrahi hastalar�n�n %19"unda intraoperatif kan k�lt�rlerinin pozitif oldu�unu g�stermi�lerdir. Son �al��mada, preoperatif profilaktik antibiyotik almayan pozitif intr

PREVIOUS EXAMINATION QUESTIONS UROLOGY

9/7/2010

PREVIOUS EXAMINATION QUESTIONS : UROLOGY

Multiple-choice, true/false, matching questions:
2002-2003 E�itim-��retim Y�l� �roloji S�nav Sorular� 13.12.2002

1-Hangisi invaziv t�m�rd�r?
a)Adenom
b)Anjiomyolopom
c)Juxtaglomer�ler t�m�r
d)Hemanjiom
e)Hi�biri
2-Ven�z tromb�se neden olan t�m�r hangisidir?
a)Prostat kanseri
b)Grawitz t�m�r�
c)Hamartoma
d)Renal pelvis t�m�r�
e)Gonadoblastoma
3-Hangisi de�i�ici epitelin metaplazisi sonucu olur?
a)Papillom
b)Transisyonel h�creli karsinom
c)Adenokarsinom
d)Skuam�z h�creli karsinom
e)Hi�biri
4-Lokalizasyon olarak mesane t�m�r� en s�k nerede g�r�l�r?
a)Trigon ve mesane taban�
b)Yan duvarlar
c)Arka duvarlar
d)Kubbe
e)Mesane boynu
5- D��k dansiteli a��r� miktarda idrar ��karma a�a��daki durumlardan hangisinde g�r�l�r?
a) Su al�m�n�n k�s�tlanmas�
b) Diabetes insipidus
c) Diabetes mellitus
d) A��r� �dem varl��nda
e) Dekompanse b�brek yetmezli�i
6- Paradox (Overflow) inkontinans a�a��daki durumlardan hangisinde g�r�l�r?
a) Prostat hiperplazisinin ba�lang�� devresinde
b) Mesanenin kompansasyon d�neminde
c) Mesanenin inkomplet dekompansasyon d�neminde
d) Mesane kas�n�n hipertonik, hipertrofik oldu�u durumda
e) Mesane kas�n�n atonik olmas� durumunda
7- A�a��dakilerden hangisi hemat�ri nedeni de�ildir?
a)T�moral nekrozlar
b)Travmatik lezyonlar
c)Obstr�ktif dilatasyonlar
d)Vask�ler erozyonlar
e)A��r� konjesyonlar
8- �reter yaralanmalar�n�n en s�k nedeni a�a��dakilerden hangisidir?
a) Delici ve kesici aletlerle yaralanma
b) �reter koli�i esnas�nda
c) �reterorenoskopi uygulamas�nda
d) Pelvik cerrahi
e) Abdominal cerrahi
9- BPH"a ba�l� olarak prostatik uretradan bir tak�m de�i�iklikler g�r�l�r.
A�a��dakilerden hangisi bu de�i�ikliklerden de�ildir.
a)Elongasyonyon
b)�lserasyon
c)Deviasyon
d)Deformasyon
e)Diklokasyon
10-B�bre�in k�nt travmalar�nda en kolay yaralanan yer hangisidir?
a)B�brek korteksi
b)B�brek kaps�l�
c)B�brek forniksi
d)B�brek medulllas�
e)B�brek piramitleri
11-Bir b�bre�in komplet obstr�ksiyonunda, o b�brekte a�a��dakilerden hangisi olu�maz?
a)Pyelointerstisiyel geri ak�m
b)Hidronefroz
c)Pyeloven�z refl�
d)Hipertrofi
e)Pyelolenfatik refl�
12-A�a��dakilerden hangisi , infravezikal obstr�ksiyonunun dekompansasyon evresinde olu�ur?
a)Trabek�lasyon
b)Overflow inkontinans
c)Trigon hipertrofisi
d)Sistitizm belirtileri
e)Mesanede sell�l olu�umu
13-A�a��dakilerden hangisi ESWL sonucu olu�an ta� yolu tedavisinde endike de�ildir?
a)�reteroskopi
b)�reterolitotomi
c)Perk�tan nefrolitotripsi
d)ESWL
e)Double-J stent uygulamas�
14-A�a��dakilerden hangisi hiperkalsi�ri nedeni de�ildir?
a)Sarkoidoz
b)A��r� C-vit . t�ketimi
c)Multiple myeloma
d)S�t-alkali sendromu
e)Tip I Renal t�b�ler asidoz
15-Dansitesi en y�ksek olan ta� hangi yap�dad�r?
a)Sistin
b)Kalsiyum okzalat
c)Kalsiyum fosfat
d)�rik asid
e)Magnezyum amonyum fosfat
16-�rik asit ta�lar� i�in do�ru se�ene�i i�aretleyiniz.
a)Alkali idrarda olu�urlar
b)Gut hastal��nda % 50 oran�nda g�r�l�rler
c)Medikal tedavilerinde thiazid di�reti�i kullan�l�r
d)Ta��n yol a�t�� enfeksiyonlarda �reaz inhibit�r� kullan�l�r
e)Hastalarda protein al�m� k�s�tlanmal�d�r.
17-Enfeksiyon ta�lar� (struvite) i�in yanl�� olan� i�aretleyiniz.
a)Alkali idrarda olu�urlar
b)Koraliform ta� olu�turma e�ilimindedirler
c)�reaz (+) bakterilerin enfeksiyonlar�nda olu�urlar
d)Enfeksiyon etkeni �ncelikle E.coli"dir.
e)Medikal tedavilerinde Asetohidroksamik asit kullan�labilir.
18-�rik asit ta�lar�n�n tedavisinde hangisi uygun de�ildir?
a)Protein k�s�tlamas�
b)�drar�n alkalile�tirilmesi
c)Allop�rinol
d)Hidroksi�re
e)Hidrasyonun art�r�lmas�
19-Devaml� inkontinans �ikayetiyle ba�vuran 40 ya��nda pelvik cerrahi ge�irmi� bir kad�n hastada a�a��dakilerden hangisini d��n�rs�n�z?
a)Mesane ta��
b)Arefleksif n�rojenik mesane
c)Vezikovaginal fist�l
d)Veziko�reteral refl�
e) Hipernefleksif n�rojenik mesane
20-

�R�NER KATETER �NFEKS�ONLARININ �NLENMES� VE TEDAV�DE TEMEL PRENS�PLER

9/7/2010

�riner Kateter �nfeksiyonlar�n�n �nlenmesi ve Tedavide Temel Prensipler

YB� de en s�k yap�lan giri�imiler
Ent�basyon ve Mekanik ventilasyon
�ntravask�ler ara�lar�n kullan�lmas�
�riner kateterler
�riner Kateter Neden �nemlidir?
YB� infeksiyonlar�
Alt solunum yolu infeksiyonlar�
�riner sistem infeksiyonlar�
1000 kateter g�n� i�in 6-10
�ntravasl�ler ara�lara ba�l� infeksiyonlar
N�S�"lar�n�n %80"inden �riner kateterler sorumludur
Korunmak m�mk�nd�r
N�S� de �riner sistem kateterlerinin s�kl�� nedir?
Avrupa da NS�� ile ilgili yap�lan yeni bir nokta prevalans �al��mas�nda %62.8
�lkemizde N�S� tan�mlanan olgularda kateter s�kl��
C.� Hastanesi %92.6
Ondokuz May�s �niversitesinin yapt�� nokta prevalans �al��mas�nda (farkl� 29 merkez) % 65.3
Muhtemel endikasyonlar Kateterizasyon i�in
Obstr�ksiyon
�drar inkontinans�
Trans�retral cerrahiyi kolayla�t�rmak i�in ameliyat �ncesi
Postoperatif drenaj
Paralizi ve spinal kord yaralanmas�
�drar at�l�m�n�n �l��lmesi ve �rodinami veya tan� amac� ile
Sitotoksik tedavi amac� ile
Avrupa da yap�lan yeni bir �al��mada kateter takma endikasyonlar�?
Kateterizasyon
K�sa s�reli (30 g�n ve daha k�sa)
G�nl�k bakteri�ri oran� %1-10
Bakteri�ri geli�en olgularda %10-30"unda semptomatik �S�
Etyoloji:
E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp, P.aeruginosa, Enterococcus spp, Candida spp,
Uzun s�reli (30 g�n ve daha uzun)
Olgular�n tamam�nda bakteri�ri geli�ir
�S�, bakteriyemi, ta� ve t�kanma gibi komplikasyonlar g�r�l�r
E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, P.mirabilis

Katetere Ba�l� Bakteri�ri ��in Risk Fakt�rleri
Kateterizasyon s�resi
Operasyon odas� d��nda kateter tak�lmas�
Drenaj torbas�n�n mikrobiyal kolonizasyonu
Di�er herhangi bir alanda infeksiyon oda��n�n varl��
Diabetes mellitus
Maln�trisyon
Antibiyotik kullan�lmamas�
Kad�n hasta
Y�ksek serum kreatinini
Kateter bak�m�nda hatalar
�retral stent varl��
�drar �l�mek i�in kateter kullan�lmas�
N�S�"de en s�k etkenler nelerdir?
YB� de N�S� etkenleri
E.coli
Pseudomonas spp
Kandida spp
Enterokoklar
Enterobacter spp-Klebsiella spp
Katetere ba�l� N�S�"de patogenez
Katetere ba�l� N�S� olan hastalarda etkenlerin giri� yollar�
Biyofilm
Yabanc� cisim uygulanmas� ve konak s�v�lar� ile temas
Yabanc� cismin y�zeyinde konak materyalinden olu�an bir tabaka olu�umu (serum proteinleri)
Mikroorganizma adezyonu (fibronektin, fibrinojen, fibrin kollajen, laminin, vitronektin v.s)
Mikroorganizma taraf�ndan glikokalisyel bir maddenin salg�lanmas�

OLIGURIA

9/7/2010

Acute Oliguria

definition: 400 ml of urine / day
often the earliest sign of renal dysfunction
crucial to identify reversible causes early - associated with high morbidity and mortality, and the therapeutic window is narrow
Acute Renal Failurefunctional derangement
sudden and severe decrease in the glomerular filtration rate
increase in plasma BUN and Creat
retention of salt and water
development of acidosis and hyperkalemia
Acute Renal Failurepotential life-threatening complicaitons
Hyperkalemia
muscle weakness or paralysis
ECG changes
Metabolic acidosis
Kussmaul"s respiration, hypotension, hyperreflexia
Salt and water retention
pulmonary edema, ascites, pleural effusion
Acute Renal Failuredetailed history
Out-patient presentation
drug, occupation, hobbies
recent travel, previous renal disease
In-patient presentation
hypovolemia, low cardiac output
effects of anesthesia or surgery
use of diuretics, nephrotoxic drugs and radiograhic contrast agents
Causes of Acute Renal Failure
Three categories
pre-renal
renal (intrinsic)
post-renal (obstructive uropathy)
prompt identification and treatment of pre-renal and post-renal causes may prevent the development of protracted ARF
Pre-renal Failure
Hypovolemia
hemorrhage, GI fluid loss (diarrhea, vomiting, NG suction), 3rd spacing (pancreatitis, bowel disease), renal loses (diuretics, glycosuria), trauma, surgery, burns
Relative hypovolemia (effective volume)
sepsis, hepatic failure, anaphylaxis, vasodilator drugs, nephrotic syndrome, anesthetic agents
Pre-renal Failure
Myocardial failure
myocardial infarction, pulmonary embolism, congestive heart failure, tamponade, mechanical ventilation
Disruption of renal autoregulation
angiotensin-converting-enzyme
Renal artery or vein occlusion
thrombosis, thromboembolism, severe stenosis, dissecting aneurysm
Intrinsic Renal Failure
Small vessel vasculitis or acute glomerulonephritis
connective tissue diseases (SLE, scleroderma)
malignant hypertension
toxemia of pregnancy
microscopic polyarteritis
poststreptococcal glomerulonephritis
rapidly progressive glomerulonephritis
Intrinsic Renal Failure
Interstitial nephritis
drugs (e.g. methicillin)
infection
cancer (lymphoma, leukemia, sarcoidosis)

Intrinsic Renal Failure
Acute tubular necrosis
ischemia ( secondary to pre-renal events)
nephrotoxic antibiotics (gentamicin, kanamycin)
heavy metals (mercury, cisplatin)
solvents (carbon tetrachloride, ethylene glycol)
radiographic contrast agents
intratubular crystals (uric acid or oxalate)
intratubular pigments (myoglobinuria)
Post-renal Failure
Upper urinary tract obstruction
ureteral obstruction of one or both kidneys
Lower urinary tract obstruction
bladder-outlet obstruction (more common)
Assessment of Oliguria
Pre-renal causes
volume status, hemodynamics, drug use
invasive monitoring of CVP or PCWP
Post-renal causes
renal ultrasonography to detect obstructive uropathy (dilatation of the urinary tract)
urinary tract dilatation may not occur with malignancy, severe dehydration, retroperitoneal fibrosis, insufficient time
Urinary Sediment
Pre-renal failure
hyaline and fine granular casts may be seen
coarsely granular and cellular casts are unusual
Intrinsic renal failure (ATN)
brown granular casts and tubular epithelial cells (singly or in casts) are present in 80% of patients
Urinary Indexes
Index Prerenal Postrenal

Urinary sodium (mmol/L) 20 40
Fractional excretion of Na+ 1 1
Ratio of U/P creatinine 40 20
Ratio of U/P osmolarity 1.5 1.1

* assuming the ability to reabsorb sodium and water remains intact in pre-renal failure
Urinary Indexes
Cautions:
blood and urine samples must be collected before the use of fluid replacement, or the administration of dopamine, mannitol, or other diuretics
the urine must not contain glucose or radiographic contrast material
ATN may occasionally have a FENA 1% in patients with myoglobinuria or radiographic contrast injuries
Prevention of intrinsic acute renal failure

Prophylaxis for p

�YATROJEN�K RENAL �SKEM�

9/7/2010

�YATROJEN�K RENAL �SKEM�

Etyoloji :

Renal arterde ge�ici okl�zyon ;

* Parsiyel Nefrektomi
* Renal Vask�ler Rekonstr�ksiyon
* Anatrofik Nefrolitotomi
* Travmatik B�brek Cerrahisi

CANLILARDA �REME

9/7/2010

CANLILARDA �REME

E�eysiz �reme
E�eysiz �remenin temeli mitoz b�l�nmedir. Bu y�zden e�eysiz �reme ile olu�an canl�lar birbirlerine benzerler. E�eysiz �reyen canl�lardan biri , kal�tsal �zelli,kleri bak�m�ndan di�erine benzemiyorsa nedeni mutastondur. E�eysiz �reme �e�itleri 4 ba�l�k alt�nda incelenebilir.

-B�l�nerek E�eysiz �reme
-Tomurcuklanma ile E�eysiz �reme
-Sporla E�eysiz �reme
-Vejatatif E�eysiz �reme

B�l�nerek E�eysiz �reme
B�l�nerek e�eysiz �remenin g�r�ld�� canl�lara bakteriler �rnek verilebilir. Bakterilerdemn ba�ka amip , paramezyum ve �glena da e�eysiz �rer.
Plazmodyum ; ya�am devrini insan ve anofel cinsi sivrisine�in di�isinde tamamlar. �nsan kan�nda e�eysiz , anofel de e�eyli �reme yaparlar.
Bu tir �remede , �ekirdek i�indeki kromatin maddesi kendini e�ledikten sonra , �nce �ekirdek daha sonra ise bo�umlama ile sitoplazma b�l�n�r. Bu tip �remeye amitoz b�l�nmeyle �reme denir. Prokaryot h�creli olan bakterilerde �ekirdek bulunmad��ndan , DNA e�lenmesinden sonra bo�umlama ile h�cre b�l�n�r.

Tomurcuklanma ile E�eysiz �reme
Tomurcuklanma ile �remede , ana h�crede tomurcukla �eklindeki uzant�lar g�zlenir. Daha sonra bu tomurcuklar , ana canl�dan ayr�larak yeni canl�y� meydana getirir. Tomurcuklanma ile �reme baz� protistlerde , s�lenterelerden hidrada , baz� bitkilerde ve mantarlarda olan bira mayalar�ndag�r�l�r.

Sporla E�eysiz �reme
Tek ba��na sporla �reme evresi yoktur. Sporla e�eysiz �remeyi , e�eyli �reme takip eder.
Rejenerasyon ( Yenileme )
Ana canl�dan kopan bir par�an�n yerine yenisinin gelmesidir. Bu olayda canl�n�n h�cre say�s�n�n mitoz b�l�nme ile artmas� i� g�r�r. Canl�n�n evrimle�mi�li�i artt�k�a rejenerasyon yetene�i azal�r.

�rnek : Kesilen bir dal�n yerine yenisinin gelmesi , kesilen planaryan�n yenilenmesi , kesilen deniz y�ld�z� kolunun veya kertenkele kuyru�unun yenilenmesi gibi olaylar rejenerasyona birer �rnektir. Kesilen insan derisinin onar�m� da bir rejenerasyon �rne�idir. Karaci�er , dil gibi organlar�n rejenerasyon yetene�i di�er dokulara g�re daha y�ksektir.

Soru :
A t�r� bir elma bitkisinden al�nan bir dal , B t�r� bir elma a�ac�na a��lanarak �retilitor. Bu durumda , a��lanan dal hakk�nda a�a��dakilerden hangisi s�ylenemez ?
a)A��lanan A dal�n�n iletim demetleri ile B a�ac�ndaki kayna�m��t�r.
b)A��lanan dal geli�erek meyve verebilir.
c)A��lanan dalda olu�an elmalar , A t�r�n�n elmas�na benzer.
d)A��lanan dalda olu�an elmaler�n genetik yap�s� A ve B t�r�n�n elmeler�n�n kar��m�d�r.
e)A��lanan dal ile a��lama yap�lan elma a�ac�aras�nda gen al��veri�i olmaz.

��z�m :
A��lama olay�nda bitkilerin yak�n t�r olmalar� �nemlidir. Aksi durumda a�� tutmayabilir. A��lama olay� , e�eysiz �remenin vejatatif �eklidir. E�eysiz �remenin temeli mitoz b�l�nme oldu�undan , a��lanan dal A ile B a�ac� aras�nda genetik bir ba� yoktur.
Yan�t D dir.

Metagenezle �reme
Bu tip �remede , e�eysiz �reyen d�lleri , e�eysiz �reyen d�ller takip etti�i i�in , bu �remeye d�l de�i�imi de denir. Metagenezde e�eysiz �reme evresi sporla �reme evresidir.

Karayosunlar�nda Metagenez
Karayosunlar� , damars�z bitkilerdendir ve kara bitkileriyle su bitkileri aras�ndaki ge�it formunu olu�tururlar . �letim demetleri olmad��ndan beslenmeleri dif�zyonla olur. Bu y�zden nemi bol b�lgelerde ya�arlar.

E�reltiotunda Metagenez
E�reltiotlar� , damarl� tohumsuz bitkilerdendir. Bunlarda iletim demetleri geli�mi�tir. E�reltiotler�nda spor keseleri saprofit d�l (2n)olan e�relti bitkisinin yapraklar� alt�ndad�r. E�reltiotundaki metagenez , karayosunundaki ile temelde ayn�d�r. Fakat karayosununda iki ayr� bitki (erkek ve di�i) halindeki gametofitler , kalp �eklindeki tek bir gametofite indirgenmi�tir. Yani monoploid evre k�salm��t�r.

Plazmodyumda Metagenez
Bu tek h�creli protistin e�eyli evresi (d�llenme + mayoz) anofel cinsi sivrisinekte , e�eysiz evresi ise insan alyuvar� i�inde ge�er.

E�eyli �reme
E�eyli �remenin temeli , mayoz , h�cre b�l�nmesi ve d�llenmesidir. E�eyli �remenin en �nemli �zelli�i , iki ayr� canl�n�n

APENDICITIS AGUDA

9/7/2010

APENDICITIS AGUDA

INTRODUCCION

La máxima incidencia ocurre en la 2ª y 3ª décadas de la vida.
Rara en los grupos de edad extrema.
2/3 partes de las laparotomías practicadas por abdomen agudo.
El 7% al 12 % de la población general padece de apendicitis aguda.
La historia y la sucesión de los síntomas son las características diagnósticas más importantes.

GENERALES:
1. Describir el cuadro clínico de la apendicitis aguda.
2. Describir los métodos de diagnóstico y tratamiento actuales.

ESPECIFICOS:
1. Conocer la frecuencia de las apendicectomías, en los últimos seis meses, tanto en el HST como en el CHMAAM.
2. Describir las complicaciones de la apendicitis aguda.
3. Dar a conocer las recomendaciones internacionales en relación al diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda.

GEBEL�KTE �R�NER S�STEM �NFEKS�ONLARI

9/7/2010

Gebelikte �riner Sistem �nfeksiyonlar�

�riner Sistem �nkesiyonu S�kl��n� artt�ran risk fakt�rleri:
Kad�nlar
Cinsel aktivite
Gebelik
�drar yolu enstr�mantasyonu (Foley sonda)
Toplay�c� sistemde dilatasyon ve staz

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

9/7/2010

Cinsel Yolla Bula�an Hastal�klar

Bu ba�l�k alt�nda toplanan hastal�klar iki insan aras�nda olu�an cinsel nitelikli yak�n temasla bula�an mikrobik (bakteri ,vir�s, parazitlere ba�l� ) hastal�klard�r. �nceleri z�hrevi hastal�klar olarak an�lan bu hastal�klar�n bir k�sm� yanl�zca genital b�lgede belirtilere neden olurken (kad�nda vaginal ak�nt�,erkekte �retradan ak�nt�,her iki cinste genital b�lgede �lser gibi) ,di�er bir k�sm� v�cudu etkileyen genel belirtilere neden olurlar (frengi, hepatit B, AIDS gibi)

Bu hastal�klar�n bir k�sm� i�in en �nemli bula�ma yolu iki insan�n cinsel nitelikli yak�n temas� (genital si�il,herpes simpleks,vajinit gibi), di�er bir k�s�m hastal�klar cinsel yolla bula�maya ek olarak kan yoluyla (AIDS ve hepatit B"nin vir�s ta��yan kan�n nakledilmesiyle bula�mas� gibi ,anneden bebe�ine hen�z do�madan frengi bula�mas� gibi) ve cinsel ili�ki d��ndaki yak�n temasla da bula�abilmektedir. (anneden bebe�ine do�um esnas�nda do�um sonras�nda emzirme ve bak�m esnas�nda bula�an genital si�il ,herpes simpleks ve hepatit B gibi ,aile i�i g�nl�k ya�am ko�ullar�n�n payla��lmas� sonucu bula�an hepatit B gibi)

Bu gruptaki hastal�klar�n bula�mas� i�in heteroseks�el ili�ki ko�ul olmad�� gibi , bula�ma i�in ger�ek cinsel ili�ki olmaks�z�n enfeksiyon ta��yan birinin genital b�lgesiyle yak�n temas bile hastal�� almak i�in yeterli olabilmektedir.(genital si�il gibi).Cinsel yoldan bula�an hastal�klar t�m di�er bula��c� hastal�klar gibi bildirimi zorunlu hastal�klar grubunda yeral�rlar.

A�a��da anlat�lacak hastal�klar�n �o�u i�in cinsel ili�ki d��nda da �e�itli bula�ma yollar� mevcuttur bu y�zden bu hastal�klardan birine yakalanan ki�inin partnerini ,ya da partnerli hastal��a yakalanan ki�iyi sadakatsizlikle itham etmesi haks�zl�k olabilir. Dahas� cinsel yoldan bula�an hastal�klarda g�r�len belirtiler ba�ka hastal�klarda da g�r�lebilir ve yanl�zca belirtilere dayanarak , tan� konmadan kar�� taraf� su�lamak anlams�zd�r.

Cinsel yolla bula�an bir hastal�� olan ki�inin hastal��n varoldu�u zaman dilimi i�inde ili�kide bulundu�u ki�ilere durumu bildirmesi ve bu ki�ilerin de kontrolden ge�meleri i�in uyar�da bulunmas� ,tedavi bitene kadar ,doktorun belirledi�i s�re i�ersinde hi�bir cinsel aktivitede bulunmamas� ya da doktorun izniyle prezervatif koruyuculu�u alt�nda ili�kide bulunmas� partner(ler)ine ve topluma kar�� en �nemli sorumlulu�udur.

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR BA�LI�I ALTINDA TOPLANAN HASTALIKLAR

Gonore ve Klamidyalara ba�l� jinekolojik enfeksiyonlar

Genital �lser hastal�klar�

Herpes Simpleks enfeksiyonu

Sifilis (Frengi)

Genital Kondilomlar (Genital Si�iller)

Hepatit B

AIDS

Yumu�ak �ankr

Lenfogran�loma Venereum

Granuloma Inguinale

Molloskum Kontagiosum

Uyuz ve Bitlenme

Her hastal�kta tedavi y�ntemleri farkl� olmakla beraber ,korunmada ortak yol cinsel e� se�iminde titiz olmak ve cinsel birle�me s�ras�nda kondom(prezervatif=kaput) kullanmak �nemlidir.

GONORE (BELSO�UKLU�U)

Neisseria gonrrhea adl� bir t�r bakterinin neden oldu�u gonore en s�k rastlanan cinsel yolla bula�an hastal�klardan biridir.Halk aras�nda belso�uklu�u olarak ta bilinmektedir.�zellikle cinsel y�nden aktif gen�leri hedef almas� ve tedavi edilmez ise ilerleyerek k�s�rl��a yol a�mas�ndan dolay� olduk�a �nemlidir.
D��k sosyoekonomik d�zey,�ok e�li cinsel ya�am,cinsel aktivitenin erken ya�ta ba�lamas�,hastal��n saklanmas� bazen de hi� belirti vermeden seyretmesi nedeniyle yay�l�m� olduk�a fazlad�r.Hastal�k en s�k G�ney ve G�neydo�u Asya "da g�r�lmektedir.Son y�llarda Sovyetler Birli�i"nin da��lmas�ndan sonra ortaya ��kan Ba��ms�zl�klar�n� Yeni Kazanm�� Devletler de hastal��n giderek artt�� bildirilmektedir

Gonore"nin belirtileri nelerdir?

Gonore kad�n hastalar�n % 80 inde herhangi bir belirti vermez.Belirti vermeyen ki�ilerin �o�u tedaviden yoksun kal�r ve hastal�� bilmeden sa�lam cinsel e�lerine de bula�t�r�rlar.Gonore"

PROSTATE CANCER

9/7/2010

Prostate cancer

Relationship of the prostate to the urogenital tract
Anatomy of the prostate gland
Prostate cancer is hormone-dependent
Diagnosis of prostate cancer
Diagnosis:transrectal ultrasound (TRUS)
Classification of prostatecancer
Clinical staging (1)
Clinical staging (2)
Clinical staging (3)
Clinical staging (4)
Histological grading:Gleason system
Prognostic factors
PIN as a predictor of prostate cancer development
Gleason score as a predictor of progression
The use of nomograms for predicting disease recurrence
Preoperative PSA level
Preoperative Gleason score
TNM clinical stage

RENAL NEOPLASMS, OBSTRUCTION VE LOWER URINAR TRACT

9/7/2010

Renal Neoplasms, Obstruction & Lower Urinary Tract

Urinary Outflow Obstruction
Renal Stones (Urolithiasis)
Most arise in the kidney
About 80-85% of renal stones are calcium oxalate
Walker"s Law :-)
Only about 10-15% are uric acid stones (GOUT)
Walker"s Law :-)
Renal Stones (Urolithiasis) Pathogenesis
Calcium Oxalate stones
Hypercalciuria due to
Excessive gut absorption of calcium
Hypercalcemia
Hyperparathyroidism
Vitamin D intoxication
Sarcoidosis
Hyper excretion of uric acid which favors calcium stone formation
Renal Stones (Urolithiasis) Pathogenesis
Uric Acid stones
High Uric acid in the urine
Gout
Leukemia (cell turnover)
Interesting, Increased Uric Acid in the Urine can lead to either
Calcium Oxalate stones
Uric Acid Stones
Renal Stones (Urolithiasis) Morphology
Unilateral 80-85%
Walker"s Law :-)
Usually found in renal pelvis
Can be seen in Calyces or Bladder
Stones are usually 1-3 mm
Staghorn calculi are large
Look like a cast of the renal pelvis
Renal Stones (Urolithiasis) Clinical Course
May be asymptomatic
Particularly staghorn stones
This type may be manifested by UTI
Smaller stones get into the ureter
Big time pain RENAL COLIC
Gross hematuria
Predispose to UTI also
Hydronephrosis
Dilatation of Renal Pelvis and Calyces
Renal atrophy
Due to outflow obstruction
Congenital or Acquired
Hydronephrosis
Outflow obstruction - Congenital
Atresia of urethra
Ureteral or Urethral valves
Renal ptosis (think sleepy eyelids - ptosis)
Drooping kidney causes torsion of the ureter
Hydronephrosis
Outflow obstruction - Acquired
Foreign bodies: Stones, necrotic papillae
Tumors
Nodular hyperplasia of the prostate
Carcinoma of the prostate
Bladder carcinoma
Involvement of ureters by metastatic or contiguous malignancy
Retroperitoneal Lymphoma
Carcinoma of the Uterine Cervix
Carcinoma of the Uterus
Hydronephrosis
Outflow obstruction - Acquired
Inflammation
Prostatitis
Ureteritis
Urethritis
Retroperitoneal fibrosis
Neurogenic
Pregnancy (mild and reversible)
Hydronephrosis
Bilateral Hydronephrosis requires that the obstruction be below the level of the ureter
The renal papillae get destroyed
Hydronephrosis
Morphology
Markedly enlarged kidney with dilatation of the pelvis
Ureters may also be dilated depending on level of obstruction

Hydronephrosis
Clinical
Bilateral Complete Obstruction ---- ANURIA
Incomplete obstruction --- Polyuria
Unilateral Obstruction --- Usually silent
Urinary Tract Tumors
Renal Neoplasms
Renal Cell Carcinoma
Wilm"s Tumor
Ureter
Transitional Cell Carcinoma
Urinary Bladder
Transitional Cell Carcinoma
Renal Cell Carcinoma (RCC)
Cancer of the kidney
Adenocarcinoma arising from tubular cells
Not from glomeruli
85-90% of all renal malignancies are RCC
Walker"s Law :-)
6th - 7th decade (50"s and 60"s)
Increased risk in cigarette smokers
Renal Cell Carcinoma (RCC)
Familial forms occur
Associated with von Hippel-Lindau syndrome (VHL)
Hemangioblastomas of the CNS and retina
Bilateral and multiple RCC"s
VHL gene is a tumor suppressor gene
Suggests that the VHL gene is associated with the development of RCC
Renal Cell CarcinomaMorphology
Large spherical masses, yellow-gray-white with focal hemorrhage
Starts in the Cortex, extends towards capsule and towards the pelvis
Frequently invades the renal veins
May extend into the heart via the Inferior vena cava

Renal Cell CarcinomaMorphology
The classic RCC is a "Clear Cell" type
The cytoplasm is filled with glycogen and lipid
Thus appearing "clear"
There are RCCs with granular cytoplasm
Main type is Clear Cell Carcinoma

PELV�K RELAKSASYON

9/7/2010

PELV�K RELAKSASYON

PELV�K ANATOM�-1

I. Derece Sistosel :�ntraabdominal bas�n�  vagina �n duvar�ndaki itilme introitusa kadar ula�maz
II.Derece Sistosel : �ntraabdominal bas�n�  vagina �n duvar�ndaki itilme introitusa kadar ula��r
III.Derece Sistosel : �ntraabdominal bas�n�  vagina �n duvar�ndaki itilme introitusu a�ar

�RETROSEL VE S�STOSEL TEDAV�S�
S�STOSEL VE STRESS �NKONT�NANS TEDAV�S�
REKTOSEL TEDAV�S�
ENTEROSEL TEDAV�S�
DESENSUS UTER� TEDAV�S�
RETROVERS�YO UTER�DE CERRAH�

EVALUATION VE TREATMENT OF SEXUALL TRANSMITTED DISEASES

9/7/2010

Evaluation & Treatment of Sexually Transmitted Diseases

I. Introduction
A.STDs are the most common reported infectious disease in adolescents.
B.STDs can have serious medical consequences for the adolescent male/female.
C.By age 19 years, 75% of adolescents report sexual debut.
D.50% of sexually active youth will experience an STD by the end of their 18th year.
E.PID is the second most common hospital admission diagnosis for youth.

HEADSSS History

Home environment
Education or Occupational Issues
Activities and Associates
Drugs, Tobacco and Alcohol; Diet
Sexuality Issues
Suicide and Depression Issues
Savagery and Victimization
Osteopathic Issues
Holistic Diagnosis and Care
The Body"s Ability to Heal Itself
Viscero-somatic Reflex
Somato-visceral Response
Concomitant Issues

Treatment: Institute within 72 hours of outbreak or prodrome.
First episode of Genital Herpes:
Acyclovir 200 mg po 5 times daily for 7-10 days or until clinical resolution.
Recurrent episodes:
Acyclovir 200 mg po 5 times a day for 5 days, OR
Acyclovir 400 mg po 3 times a day for 5 days, OR
Acyclovir 800 mg po 2 times a day for 5 days.

Valcyclovir, two 500 mg q 8 hours for seven days for Herpes Zoster. For recurrent HSV infection, 500 mg. b.i.d. for five days. For long term suppressive therapy 500 mg daily.
Famciclovir, 500 mg. t.i.d. x 7 days for Herpes Zoster. For recurrent HSV infections, 500 mg. t.i.d. x 5 days. For acute HSV infection (investigational for HSV) This is not to be used in immunocompromised patients.
Frequent Episodes
Daily suppressive therapy: Acyclovir 400 mp po 2 times a day; reassess rate of recurrences after on year of therapy.

M�TROFANOFF �R�NER D�VERS�YONU

9/7/2010

1980"lerde Frans�z �rolog Paul Mitrofanoff, apendiks vermiformisi kateterize edilebilen ve �riner birikimin bo�alt�labilece�i bir kanal olarak tekrar ke�fetmi� ve bunu ilk olarak meningomyelosel"li bir �ocukta flap-kapak antirefl� tekni�i ile mesaneye a��zla�t�rm��t�r. Vask�ler mezenterik pedik�l�n korunmas�yla beraber apendiksin proksimal ucu derinin d��na izole edildi ki CIC(TAK)"ye izin versin (Clean intermittent catheterization=CIC=Temiz Aral�kl� Kateterizasyon=TAK) fakat Mitrofanoff sadece apendiksin �rolojik rekonstr�ktif cerrahide g�ncel, kal�c�, r�nasans�n� ba�latmad�, O �zellikle isminin bir�ok �rolojik hastal�kla beraber an�lmas�n� sa�lad�.
Mitrofanoff prensibi iki ayr� ihtiyac� kapsamaktad�r:
1-K��k �apl� b�k�lgen boru ki bu apendiks olmaktad�r, kateterize edilebilen bir a��z �eklinde deriye a��zla�t�r�l�r ve bu da kateterizasyonu sa�lar. (Kar��kl��, d��mlenmeyi engelleyerek ve kateteri kangal haline getirerek)
2-Bu borudaki rezervuar�n do�ru olan antirefl� ba�lant�s� submukozal bir t�nele yerle�tirilir. (T�nel bu sayede flap-kapak mekanizmas�yla y�ksek etkinlikte kontinans sa�lar. Geri ka�� engeller.)
�stenen g�revin sa�lanabilmesi i�in bu ihtiya�lar Synder taraf�ndan form�le edilen fakt�rlerle birle�tirilmesi gerekmektedir. Bu fakt�rler d��k bas�n�l� ve etkin depolama hacimli �riner rezervuar, refl�ye izin vermeyen �roteral reimplantasyon ve TAK ile rezervuar�n ba�ar�yla bo�almas�d�r. Y�ksek kapasiteli rezervuar �nemlidir. ��nk� kateterizasyonlar aras�nda uygun sosyal aran�n sa�lanmas� gerekmektedir. Ayr�ca det�b�larize gastrointestinal segmentler gerek geni�letme sistoplastisinde gerekse de novo yap�land�rmada (�al��an bir mesane de�ilse veya yoksa ) mesane yap�m� i�in kullan�labilir. Nonrefl� �roteral implantasyon �st �riner sistemi ve renal fonksiyonlar� korumak i�in gereklidir. TAK ile g�venilir d��k bas�n� ve tam bo�alt�m depolama siklusunun yeniden ba�lamas�n� sa�lar.
Sadece Mitrofanoff"un raporundan 6 y�l sonra orijinal Mainz"in po� tekni�i yay�nland� ve 1990"dan beri Mitrofanoff tekni�ini daha da basitle�tirdi. B�ylece Mainz"in prosed�r� kabul edilebilirli�i artmaya ba�lad�. ��nk� en ger�ek�i rekontr�ktif cerrahi filozofisini sa�lamaktad�r. Mainz po�u apendiksal konfig�rasyonda �ok ba�ar�l� Mitrofanoff varyasyonlar� ortaya ��kmas�n� sa�lad��ndan en �a��rt�c� teknik olmu�tur. Bu varyasyonlar: at�lan barsak segmentlerinin k�sa olu�u, operasyon zaman�n�n k�sal��, ta� olu�um riskinin en aza indirgenmi� olu�u ve kolay kateterizasyonla m�kemmel kontinanst�r. Spesifik olarak mortalite ve morbiditede azalmaya neden olmas�yla, kateterize edilen deriye a�z� olan barsaktan mesane yap�lan ameliyatlar art�k merak konusu olmaktan ��km��t�r.

TANI
Bu teknik �riner diversiyon i�indir. Altta yatan patolojinin tedavisine ek bir uygulamad�r ki patolojiler mesane kayb� ve/veya sfinkterik disfonksiyon olabilir. Tan� kriterleri her zaman altta yatan patolojiye ve etkin tedaviye g�re planlanmal�d�r.
E�er hasta �nceden tedavi i�in var olan kanal, mesane kal�nt�s� gibi materyaller kulland�ysa anatomik yap� bize o hasta hakk�nda maksimum bilgiyi verir. Ama b�yle bir durum yoksa tan�da bo�alt�m �rografisi, bo�alt�m sisto�retrografisi, loopogram, �retrografi , endoskopi ve �reteral redrograd injeksiyon gibi tetkikler yararl�d�r. Fonksiyonel testler ise izotop renografi, dolum /bo�alt�m sisto�retrografisi ve direk sistografidir.

CERRAH� END�KASYONLAR
Eksternal biriktirme ayg�tlar�na ihtiyac� �nlemede �riner rezervuarlar�n avantaj� fazlad�r. Bu diversiyonun �nemi ve �st�nl�� hastalarca verilen geri bildirilerle de artmaktad�r. Hayat kalitesi artmakta, fiziksel g��, mental kapasite, bo� zaman aktiviteleri ve sosyal beceri g�sterme kabiliyetleri gibi ek ya�amsal motivasyonlar da ki�inin yapabilece�i olaylar haline gelmektedir. Apendiks kateterize edilebilen a��z yap�m�nda ve umblikusa yerle�tirilmesinde kullan�ld��ndan bu teknikte i�e yarar en doyurucu par�ad�r. Ayr�ca umblikusa yerle�tirilebiliyor olmas� kozmetik ve fonk

ANK�LOZAN SPOND�L�TTE GONADAL VE ADRENAL C�NS�YET STERO�DLER�

9/7/2010

ANK�LOZAN SPOND�L�TTE GONADAL VE ADRENAL C�NS�YET STERO�DLER�

Baz� raporlar, gonadal hormonlar�n ankilozan spondilitin (AS) etyolojisiyle ba�lant�l� olabilece�ini g�stermektedir, fakat AS"nin etyolojisindeki genetik ve imm�nolojik unsurlara ili�kin bulgular, halihaz�rda daha ge�erlidir. Fakat, endokrin fakt�rlerin bu hastal��n genetik ve imm�n mekanizmalar�yla etkile�me ihtimali halen mevcuttur. HLA - B27 y�n�nden pozitif olan �ah�slarda, AS ve di�er spondiloartropatilere kar�� olan yatk�nl��n artmas�, iyi bir �ekilde belgelenmi�tir. Tan�mlanmam�� gen lokuslar�n�n AS"nin patogenezinde rol� olmas� ihtimali vard�r. AS ile h�cre y�zeyindeki s�n�f - 1 MHC molek�l� olan HLA - B27 aras�ndaki ba�lant�n�n alt�n� �izen baz� hipotezler mevcuttur, fakat bu mekanizmalar bu g�zden ge�irme �al��mas�n�n konusunun d��ndad�r. Klebsiyella enterokolitika, klamidya trakomatis ve bunlardan biraz daha hipotetik olan Yersiniya, Kampilobakter, Klostiridyum, Salmonella ve �igella gibi mikroorganizmalar da, AS"nin patogenezinde rol oynayabilir.

Enflamatuvar Hastal�klardaki �arp�k Cinsiyet Oran� :

Baz� hastal�klar�n �arp�k bir cinsiyet oran� vard�r. E�er bu �arp�k da��l�m ba�kaca bir unsurla a��klanamazsa, cinsiyet steroidleri bir a��klama olarak d��n�lebilir. SLE, imm�n trombopeni, Sj�gren hastal��, romatoid artrit, skleroderma, multiple skleroz, birincil primer siroz, tiroidit ve Graves hastal�� gibi otoimm�n veya romatik hastal�klar�n �o�u, kad�nlarda a��rl�kl� olarak daha fazla g�r�l�r. Da��l�mdaki bu �arp�kl��n, en az�ndan k�smen imm�n cevab�n �strojenlerce art�r�lmas�n�n veya imm�n bask�lanman�n ve androjenlerin bir neticesi olabilece�i d��n�lmektedir. Cinsiyet hormonlar�n�n kronik enflamatuvar hastal�klar� uyarabilece�i hipotezine kar�� bir ba�ka g�r��, kad�nlarda �strojen kullan�m�n�n bu t�r hastal�klar�n g�r�lme s�kl��nda art��a yol a�mad�� g�zlemine dayanmaktad�r. Enflamatuvar hastal�klarda cinsiyet hormonlar�nca meydana gelen bu imm�n mod�lasyon tek ba��na a��klanamaz, ��nk� �lseratif kolit, Crohn hastal�� ve sarkoidoz gibi �arp�k bir cinsiyet da��l�m� sergilemeyen di�er enflamatuvar rahats�zl�klar da mevcuttur. Aksine AS, poliarteritis nodoza ve Wegener gran�lomatozu gibi baz� enflamatuvar hastal�klar da, erkek bask�nl�� g�stermektedir. AS"nin tan�s� i�in daha az �zg�n �l��tlere sahip erken �al��malar, yak�n ge�mi�li �o�u �al��mada daha d��k ��kan ve en fazla 3:1 civar�nda oldu�u tahmin edilen oranlara ra�men, y�ksek erkek / kad�n oran� g�stermi�lerdir. Sporadik vakalardaki erkek bask�nl��, ailesel vakalardan biraz daha fazlad�r. AS"li hastalar�n birinci dereceden erkek ve kad�n akrabalar�ndaki g�r�lme s�kl�� kabaca ayn� olmas�na ra�men, sporadik vakalardaki erkek bask�nl�� ailesel vakalardan biraz daha fazlad�r. AS"nin cinsiyet da��l�m�na ba�l� tan�ml� fig�rlerin temin edilmesi, halihaz�rda zor bir i�tir. �ncelikle, AS"ye ili�kin isabetli prevalans verisi konusunda eksiklikler vard�r. Bu eksiklikler, k�smen hastal��n farkl� �l��t setlerinin bir neticesidir. 16 ya� alt�ndaki hastalarda, AS"nin tan�s�nda mihenk ta�lar�ndan biri olan sakroiliyak eklemlerdeki anormal radyolojik bulgular�n de�erlendirilmesi g��t�r. 16 ya� �ncesinde hastal��a yakalanan AS"li hastalardaki cinsiyet oran�n�n 2.6 : 1 oldu�u rapor edilmektedir. Ereklerdeki bu risk art��, pubertedeki testosteron patlamas�na ba�lanm��t�r. Hastal�k, kendisini hemen daima 45 ya� �ncesinde belli eder. AS, 45 ya� sonras�nda nadiren g�r�l�r ve daha ileriki ya�larda g�r�len daha denk cinsiyet da��l�m�, hormon profillerinde ya�lanmayla birlikte cinsiyet farkl�l�klar�n�n azalmas�yla izah edilmektedir. Kad�nlar menapoz sonras�nda �ok az �strojen salg�lar, fakat testosteron buna g�re % 10 - 25"lik daha hafif bir d�� g�sterir. Di�er baz� unsurlar�n da, cinsiyet oranlar�n�n isabetli bir �ekilde tahmin edilmesini etkileyebilece�i de ak�lda tutulmal�d�r. Kal�tsal y�nden yerel farkl�l�klar vard�r ve �evresel tetikleyiciler de, d�nyan�n farkl� b�lgelerinde �e�itlilik g�sterir.

B�BRE��N �NCELENMES�

9/7/2010

Bilindi�i gibi t�m canl�lar hareket ve �e�itli faaliyetleri sonucu birtak�m yan �r�nler denilen, farkl� ve h�cre veya organizmada durmas� olumsuz etkiler yaratacak maddeler ve bile�ikler meydana getirir. Bunlar�n etkisi olmayacak bir yere at�m� ise bo�alt�m sisteminin i�levidir.
Deney konumuz olan b�bre�in incelemesine ge�meden �nce b�brek ve onun g�revini yapan organel ve k�s�mlar� tan�mal�y�z.
�lk ba�ta bo�alt�m genel anlam�yla CO2, NH3, H2O, azotlu di�er maddeler, madensel tuzlar�n at�m�d�r. Bo�alt�m sadece b�brekler ile de�ildir; rektum, an�s, burun delikleri, deri de g�rev al�r. Direkt ve dolayl� (kan dola��m� yard�m�yla, lenf sistemi yar., deniz suyu) bo�alt�m olarak ayr�labilir. Direkt at�ma �rnek olarak sudaki bir h�creli canl� h�cre zar�ndan bo�alt�m� ger�ekle�ir. Dolayl� at�mda s�zme ve at�m i�lemi ile g�revli birer organ daha yer al�r.
Su, suda ya�ayan canl�lar taraf�ndan sadece idrarla at�l�rken, karada ya�ayan canl�larda solunum, terleme, idrarla at�l�r. CO2, solunum ile, madensel tuzlar idrar ve terle at�l�r. Azotlu at�klarsa zehirli at�klard�r; kimi canl�larca ayr��t�r�larak at�l�rlar.
�rik asit Alantoin Alantoik asit �re Amonyak
Organizma sistemi y�kseldik�e bo�alt�mda azotlu at�klar farkl� �ekilde at�l�rlar. �nsanda, ku�larda, s�r�ngenlerde, ikikanatl�lardan ba�ka b�ceklerde �rik asit olarak; iki�enetli yumu�ak�alarda ve kabuklularda amonyak olarak d��ar� verilir. Evrimle birlikte enzimsel organlar�n azalmas� organizmay�, amonya��n kan i�inde dola��m�na kar�� gittik�e daha iyi korunmaya y�neltmi�tir.
B�t�n bu konular aras�nda Diyaliz aleti bu i�levlerin yerine gelmedi�i insanlar i�in geli�tirilmi�, �a��m�zda yayg�n bir cihaz olarak kullan�lmaktad�r.
B�R H�CREL�LERDE BO�ALTIM
�zellikle dif�zyon, ozmos ve sonra kontraktil koful yoluyla bo�alt�m yap�l�r. �glena ve terliksi hayvanda kontraktil koful bo�alt�m� yer al�r. Bu koful, h�cre i�ine h�crenin ya�ad�� su ortam�ndan gelen fazla suyu atarak g�rev yapar. Y�ld�z �eklinde kanatlar� vard�r. Etraf�ndaki suyu toplad�ktan bir s�re sonra dolan koful kas�larak pelik�ladan d��ar� atar ve eski bo� haline tekrar d�ner.
B�TK�LERDE BO�ALTIM
Bitkilerde bo�alt�m yapraklar ve k�klerde olur. Fakat bitkilerin ya�ad�� ortama g�re de de�i�iklik g�sterir. Kara bitkilerinde stomalar fazla suyu atarlar, baz� kara bitkileriyse bu terleme i�ini su sava�� denilen yerden damlalar halinde minerallerle birlikte atarlar. CO2 stomalardan havaya b�rak�l�r. Su bitkilerinde mant�ksal olarak d��n�rsek hi�bir su ve bo�alt�m sorunu ya�anmaz. Dif�zyon ve ozmosla maddelerin at�m� sa�lan�r. Baz� bitkilerse topra�a k�kleriyle verdikleri maddelerle at�m� ger�ekle�tirirler.
��ldeki baz� bitkiler ��l�n bol mineralleriyle olu�turduklar� bile�iklerle yapraklar�nda hidrokarbon t�revleri ��kar�rlar. Bu hidrokarbon g�ne�te tepkimeye girerek bitkinin yanmas�na neden olur fakat bundan �nce tad�n�n ac� oldu�unu anlayan ot�ul hayvan bitkiyi yemez. Bu bo�alt�m sistemi ayn� zamanda savunma sistemidir. Bir di�er bo�alt�m �ekli ise maddeleri d��ar� atmadan organizmay� ondan ay�rarak veya zararl� maddelere d�n��m� biriktirmedir.
OMURGASIZLARDA BO�ALTIM
Dif�zyon ve ozmos da burada s�ngerler ve s�lenterde ge�erli bir bo�alt�m t�r�d�r. Di�erlerinde ise �zel olarak alev h�creleri, malpigi ve nefridyumlar yer al�r.
Planarya dif�zyon ve ozmosla bo�alt�m�n� yaparken �zellikle alev h�crelerinden olu�an yap�lar kullan�rlar. Alev h�crelerinin her biri bir t�p i�inde ve bo�alt�m kanal�na ba�l� olmakla geni� bir de u� k�s�mdan olu�ur. Bu u� k�s�mda t�pe uzanan siller vard�r. At�m amac�yla bu siller titre�irler. D��taki su i�eri girerken, i�teki maddeler d��ar� ��kar.
Yer solucan�, midye, salyangoz vb. kabuklu hayvanlar�n bo�alt�m organ� nefridyumlar etraf�nda sillerle her halkada bir �ift nefridyum yer al�r. Huni gibi bulunan ucu halkadan halkaya ba�l�d�r. Huninin kanal olmas�yla k�vr�mlardan sonra bir halka ile d��ar� a��l�r. K�lcal damarlar kanallar� �evrelemi�tir. B�ylece metabolizma art�klar� ve he

DO�RUSAL PROGRAMLAMA METODU �LE �RET�M PLANLAMASI

9/7/2010

DO�RUSAL PROGRAMLAMA METODU �LE �RET�M PLANLAMASI

��NDEK�LER
�ZET................................................................................IV
ABSTRACT.......................................................................V
G�R�� ................................................................................. 6
B�R�NC� B�L�M
END�STRIYEL ��LETMELERDE �RETIM PLANLAMASI VE
DO�RUSAL PROGRAMLAMA
1.1. �RET�M PLANLAMASI........................................... 7
1.1.1 �retim Planlamas�n�n Tan�m� .......................... 7
1.1.2. �retim Planlamas�n�n Amac� .......................... 7
1.1.3. �retim Planlamas�n�n �nemi.......................... 8
1.1.4. �retim Planlamas�n�n Yararlar�....................... 9
1.1.5. �retim Planlamas�n�n Haz�rlanmas� ............. 10
1.1.6. �retim Planlamas�n�n Haz�rlanmas�nda Dikkat Edilecek
Hususlar .................................................................. 11
1.1.7. �retim Planlamas� �e�itleri........................... 12
1.1.7.1. K�sa D�nemdeki Planlar .......................... 12
1.1.7.2. Orta D�nemdeki Planlar .......................... 12
1.1.7.3. Uzun D�nemdeki Planlar......................... 12
1.1.8. �retim Planlamas�nda Matematiksel Y�ntemler 12
1.1.8.1. �ok a�amal� Planlama............................. 13
1.1.8.2. Ama� Programlama................................. 13
1.1.8.3. Sim�lasyon ile planlama.......................... 13
1.2. DO�RUSAL PROGRAMLAMA ............................ 13
1.2.1. Do�rusal Programlaman�n Tan�m�................ 14
1.2.2. Do�rusal Programlaman�n Uygulama Alanlar� 14
1.2.3. Genel Bir Do�rusal Programlama Modelinde Bulunmas�
Gereken �artlar:...................................................... 15
1.2.4. Genel Bir Do�rusal Programlama Modelinin Matematiksel
�fadesi...................................................................... 16
1.2.5. Do�rusal Programlaman�n ��z�m Teknikleri18
1.2.5.1. Grafik Y�ntemle ��z�m........................... 18
1.2.5.2. Simpleks Y�ntemle ��z�m ..................... 18
1.2.5.2.1. Simpleks Metodunun Tan�m� ............ 18
1.2.5.2.2. Simpleks Metodunda �zlenecek S�ra 19
1.2.5.3. Simpleks Metodunda �zel Durumlar....... 19
1.2.5.3.1 ��z�ms�z Problemler........................ 19
1.2.5.3.2. S�n�rs�z ��z�mler.............................. 20
1.2.5.3.3. �oklu Optimal ��z�mler ................... 20
1.2.5.3.4. Bozuk ��z�mler................................ 20
1.3. TAM SAYILI PROGRAMLAMA............................. 20
1.3.1. Kullan�m Alanlar� ........................................... 20
1.3.2. Tamsay�l� Programlamada ��z�m Y�ntemleri 21
�K�NC� B�L�M
�PLIK FABRIKALARININ �PLIK BOYAMA B�L�M�NDE �RETIM
PLANLAMASI ��IN �KI AYRI MODEL �NERISI
2.1. �PL�K BOYAMA ��LEM�N�N TANITILMASI .......... 22
2.2. �NER�LEN MODELLER....................................... 22
��NC� B�L�M
�NERILEN MODELIN ISPARTA MENSUCAT �PLIK FABRIKASI
BOYAHANESINDE UYGULANMASI
3.1. ISPARTA MENSUCAT A.�."NE �L��K�N GENEL B�LG�LER 24
3.2. UYGULAMANIN AMACI ....................................... 25
3.3. UYGULAMA BULGULARI .................................... 25
SONU�............................................................................ 30
KAYNAK�A ..................................................................... 31
�ZET
Bu tez �al��mas�nda, do�rusal programlama tekni�i kullan�larak
�retim planlamas� yap�lm��t�r. Uygulama yeri, Isparta Mensucat �plik Fabrikas�
Boyahanesi"dir.
Ara�t�rma �� b�l�mden olu�maktad�r. Birinci b�l�mde; �retim
planlamas�n�n tan�m�, amac�, �nemi, yararlar�, haz�rlanmas� ve
�e�itleri gibi konularla, �retim planlamas�n�n matematiksel y�ntemleri
incelenmi�tir. Bunun yan�nda, do�rusal programlaman�n tan�m�,
uygulama alanlar�, genel bir do�rusal programlama modelinin
matematiksel ifadesi ile ��z�m tekniklerinden, simpleks metodu ve
tamsay�l� programlama konular�na de�inilmi�tir.
�kinci b�l�mde; iplik fabrikalar�nda iplik boyama i�leminin nas�l
yap�ld�� anlat�larak iki ayr� model �nerisinde bulunulmu�tur.
��nc� b�l�mde ise; uygu

ANK�LOZAN SPOND�L�TTE GONADAL VE ADRENAL C�NS�YET STERO�DLER�

9/7/2010

KRON�K �RT�KER

9/7/2010

KRON�K �RT�KER

A�ustos ay�nda ormanl�k alanda tatil sonras� �ikayetleri daha da artan hasta G�rdes DH"e ba�vurmu� ve sistemik depo KS yap�lm��.Tekrar bize ba�vuran hasta kendi iste�i �zerine E�TF"ne sevkedildi.
�zge�mi�: 18 ay �nce sezaryen, 3 y�ld�r allerjik rinit
Soyge�mi�: Annede allerjik ast�m, erkek karde�te allerjik rinit mevcut.

E�TF Dahiliye Servisine yat�r�lan hastan�n sistemik muayene bulgular� normal bulunmu�.
Deri bak�s�nda peroral ve periorbital �dem, t�m v�cutta yayg�n �rtikeryal plaklar mevcutmu�.

LABORATUVAR
Sedim:14/sa, BK:8600, Hb:12,6, Hct:37,9 PLT:201000
AK�:92 BUN:38 Krea:0,6 AST:39 ALT:13 ALP:156 GGT:5 D.bil:0,5 �.bil:0,3 alb:4,4
T�T:1-2 l�kosit, 1-2 eritrosit, 2-3 epitel
AC grafisi:N, bat�n ve tiroid USG: N
ASO:155, CRP:5, RF: 11,9
Gaitada parazit: 3 kez negatif.
TFT:N, anti T ve anti M negatif.

Toksoplazma,toksokara ve kist hidatik serolojisi negatif.
IgE:6, sIgE pozitif.
Anti-HP IgG: (+)
Deri biyopsisi: Damar endotelinde belirginle�me, hafif duvar kal�nla�mas� mevcut. IF ile damar duvarlar�nda fokal gran�ler C1q birikimi saptand�.
Endoskopi: Eritemat�z antral gastrit, �reaz (+).
IgG:1074, IgA:127, IgM:280

ANA:(-), C3:114, C4:25, C1 INH:33
So�uk Ag:1/164(+)
Kriyoglobulin:(-), ethanol ANCA:(-), formalin ANCA:(-)
LKM, ASMA, AMA, GPC negatif.
Anti U1 RNP:1 , Scl-70:1 , anti-ro:1 , anti-la:41
RAST, K-82 RAST, g�da RAST negatif.
Klinik �zlem
Tetkiklerinde hafif normokrom normositer anemi, anti HP IgG pozitifli�i ve eritemat�z antral gastrit d��nda patoloji saptanmayan hastaya Telfast 180 mg tb 1x1, Zaditen SR 1x1 ba�lanm��. Pruritusunun devam� �zerine Telfast kesilip Zyrtec tb 1x1 ile de�i�tirilmi�.

Semptomlar� azalan hastaya Hp eradikasyon tedavisi (Famodin 40 mg 1x1, Ogastro caps 2x1, Klacid 500 mg 2x1, Alfoksil 1 gr tb 2x1) �nerilerek eksterne edilmi�.
Yakla��k 4 ayd�r Zyrtec tb ve Zaditen SR kullanan ve anemisi i�in Fe preperat� ba�lanan hastan�n tedaviye ra�men �ikayetleri zaman zaman hafiflemekle birlikte s�rekli devam etmekte.

B�BREK VE �DRAR YOLLARI TA�LARI

9/7/2010

B�brek ta�lar� en s�k g�r�len ve a�r�ya neden olan b�brek rahats�zl�klar�ndan biridir. Erkeklerin 10%"unda ve bayanlar�n 3%"�nde hayatlar�n�n bir d�neminde b�brek ta�� olu�ur. Ve bunlar�n �o�unda , ba�ka ta� geli�imi ihtimali y�ksek oldu�u i�in , hastal�k kronik bir hal al�r.
Her biri yumruk b�y�kl��nde olan b�brekler v�cudun yan-arka k�s�mlar�nda yerle�mi� organlard�r. Mesaneye �reter ad� verilen dar t�plerle ba�lanm��lard�r. B�brekler kan� s�zen , faydal� maddeleri tekrar v�cuda geri alan , zararl� maddelerin idrarla at�l�m�n� sa�layan filtrelerdir. B�brekten at�lan idrar mesanede toplan�r ve �retra ad� verilen kanalla v�cuttan d��ar� at�l�r.
B�brek ta�lar� , �e�itli minerallerin ve ba�ka maddelerin b�brekte toplan�p, kat� par�ac�klar halinde ��kmesi sonucu olu�ur. Normal ko�ullarda idrarda bulunan �e�itli kimyasallar bu ��kmeyi engeller. Fakat baz� durumlarda bu koruyucu mekanizma etkisini yitirir. E�er olu�an par�ac�klar k��kse herhangi bir yak�nmaya neden olmadan idrarla at�l�rlar. Daha b�y�k ta�lar ise b�brekte veya idrar yolunda bir yerde tak�l�p t�kanmaya yol a�abilirler.

Be� �e�it b�brek ta�� t�r� bulunmaktad�r :
1. Kalsiyum oksalat ta�lar� ve 2. kalsiyum fosfat ta�lar� : Bu t�r ta�lar en s�k g�r�len ta�lard�r ve t�m g�r�lenlerin 80 %"ini te�kil ederler. Herhangi bir nedenle kalsiyum ve di�er minerallerin idrardaki konsantrasyonu artt��nda �nce kristal olu�umu meydana gelir , bunu k��k ta�lar�n ve sonrada b�y�k ta�lar�n olu�umu izler.
3. Str�vit ta�lar�: Amonyum , magnezyum ve fosfat tuzlar�ndan olu�mu�tur. Genellikle kad�nlarda g�r�l�rler ve idrar yolu enfeksiyonu sonucu olu�an ta�lard�r.
4. �rik asit ta�lar� : Protein metabolizmas�n�n bir �r�n� olan �rik asidin v�cutta birikti�i bir hastal�k olan " gut" hastal�� bulunanlarda g�r�len ta�lard�r.
5. Sistin ta�lar� : Proteinlerde bulunan bir amino asit olan sistinin , nadir g�r�len genetik bir hastal�k neticesinde a��r� miktarlarda b�brekte birikmesi sonucu olu�an ta�lard�r.

B�brek Ta�lar� ��in Risk Fakt�rleri :
Risk fakt�r� , bir hastal��a yakalanma ihtimalini artt�ran durum olarak tan�mlanabilir.
A�a��da s�ralanan risk fakt�rleri olmadan da b�brek ta�� hastal�� meydana gelebilir. S�ralanan risk fakt�rlerinden biri bulundu�unda , bunun getirdi�i riski azaltmak i�in ne gibi tedbirler al�naca��n� ��renmek i�in ilgili uzmana ba� vurulmas� gerekir.

Ki�i ve hayat tarz�yla ilgili fakt�rler
*Y�ksek doz kalsiyum ve D vitamini al�m�
*Uzun d�nem hareketsiz kalma
*A��r� kilolu olma
*A�l�k , oru� tutmak
T�bbi Durum
*�drar yolu enfeksiyonu
*B�brek ta�� yk�s�
*Gut hastal��
*Crohn hastal��
*�lseratif kolit
*B�brek hastal��
*Y�ksek kan bas�nc�
*A��r� aktif paratiroid bezi

B�brek Ta�lar� ��in Risk Fakt�rleri :
Risk fakt�r� , bir hastal��a yakalanma ihtimalini artt�ran durum olarak tan�mlanabilir.
A�a��da s�ralanan risk fakt�rleri olmadan da b�brek ta�� hastal�� meydana gelebilir. S�ralanan risk fakt�rlerinden biri bulundu�unda , bunun getirdi�i riski azaltmak i�in ne gibi tedbirler al�naca��n� ��renmek i�in ilgili uzmana ba� vurulmas� gerekir.

Ki�i ve hayat tarz�yla ilgili fakt�rler
*Y�ksek doz kalsiyum ve D vitamini al�m�
*Uzun d�nem hareketsiz kalma
*A��r� kilolu olma
*A�l�k , oru� tutmak
T�bbi Durum
*�drar yolu enfeksiyonu
*B�brek ta�� yk�s�
*Gut hastal��
*Crohn hastal��
*�lseratif kolit
*B�brek hastal��
*Y�ksek kan bas�nc�
*A��r� aktif paratiroid bezi

UTIS FROM A UROLOGIC PROSPECTIVE

9/7/2010

"UTIs" FROM A UROLOGIC PROSPECTIVE

DEFINITION OF URINARY TRACT INFECTIONS
UTIs are a group of disorders that share similar clinical manifestations and causative agents.
Microbiologically, UTI exists when pathogenic microorganisms are detected in the urine in excess of 100,000 organism per ml from a properly collected midstream "clean catch" urine. (some authorities use the figure 100 organism per ml + UTI symptoms as enough evidence for diagnosis)
Definitions of common infectious syndromes
Acute urethral syndrome: dysuria and frequency + or - other bladder or urethral symptoms but "no growth" of bacteria on urine cultures.
Acute urethritis: dysuria and urethral discharge with no infection in the bladder. Usually part of STD.
Acute pyelonephritis: chills and high fever along with unilateral flank pain + bacteruria and pyuria with white cell casts.
Definitions of common infectious syndromes (cont.)
Acute prostatitis.
prostatodenia
Acute epididymitis.
Asymptomatic bacteruria.
Chronic UTI.
Chronic bacterial prostatitis.
Chronic abacterial prostatitis
Reinfecting recurrent UTI.
Relapsing recurrent UTI.
Important observations in UTIs
1) UTI is the most common bacterial infection of humans of all ages.
2) the incidence, sequelae, and diagnostic considerations of UTI vary with age and sex.
3) the presence of pyuria correlates poorly with the definitive diagnosis of UTI, pyuria may be present I the absence of UTI and vice versa.
4) the history and physical examination alone cannot reliably differentiate upper infection from a lower or urethral one.
Important observations in UTIs
5) deep tissue infection of the kidney and prostate and superficial infection of the bladder require different clinical management
6) differentiation between upper and lower infection using noninvasive tests is generally unreliable.
7) Conventional 7- to 14-day therapy is not ideal for most forms of UTI, deep tissue infection needs more intensive approach while superficial ones need a less intensive one ( 3-day therapy is effective in acute uncomplicated UTI in women.)

Classifications of UTI
Anatomical classification.
Classification based on the natural history of the UTI for individual patients.
Anatomical classification of UTI
Upper UTI: include acute and chronic pyelonephritis and renal abscess.
Lower UTI: include cystitis and urethritis.
Genital UTI: include prostatitis, epididymitis, seminal vesiculitis, and orchitis.
UTI based on natural history
A) First infection: the 1st documented UTI, and tends to be uncomplicated.
B) Unresolved bacteriuria: these are UTI cases where the urinary tract has not been sterilized during therapy. Causes include:
1) resistance
2) none compliance
3) mixed infections
4) rapid reinfection with resistant bacteria
5) azotemia
6) heavily infected staghorn calculi
UTI based on natural history (cont.)
C) Bacterial persistence: cases of UTI where urine cultures become sterile with therapy but with discontinuation it will be reinfected again. Causes include:
1) infected calculi
2) chronic prostatitis
3) unilateral atrophic infected kidney
4) vasicovaginal or vasicoenteric fistula
5) obstructive neuropathy
6) infected polycaliceal diverticula
UTI based on natural history (cont.)
7) infected ureteral stumps following nephrectomy for pyelonephritis or pyonephrosis
8) infected necrotic papilla from papillary necrosis
9) infected urachal cyst
10) infected medullary sponge kidney
11) urethral diverticula
12) foreign bodies
D) Reinfection: cases of UTI with new infection with a new organism after the resolution of a previous infection.
Pathogenesis of UTI
1) Ascending infections: it is clearly the most common cause of genitourinary infections in men and UTI in girls and women. Girls and women are more prone to have UTI because:
A) short urethra (about 4 cm)
B) termination of the urethra beneath the labia
C) proximity to the anus and soiling of the perineum
D) sexual

�REME S�STEM�

9/7/2010

�REME S�STEM�
KADIN �REME S�STEM�:

► Kad�n �reme sistemi i� ve d�� genital organlardan olu�ur. �reme ve cinsel fonksiyonlar beyinden gelen kimyasal uyar�lar�n �� alt�nda bu organlarda ger�ekle�ir.
D�� genital organlar :
►Vulva: �� ve d�� dudaklar (Vajinan�n a��kl��n� �evreleyen ya� dokusu, ter bezleri ve k�l k�kleri i�eren deri k�vr�mlar�d�r.
►Klitoris: Klitoris erkekte penisi olu�turan yap�n�n kad�nlarda ki kal�nt�s�d�r.
►Hymen (K�zl�k zar�): Vajinan�n giri�ini kaplayan ince bir zard�r. �e�itli bezlerden olu�ur.
�� genital organlar:
�� genital organlar ise s�ras� ile vajen, rahim, fallop t�pleri ve yumurtal�klardan olu�ur.
►Vajen: Vulvadan, uterusa (Rahme) do�ru uzanan kaslardan olu�an tubuler bir yap�d�r.
►Rahim: Armut �eklinde endometrium ad� verilen ve her adet d�neminde kal�nla��p adet kanamas� ile d�k�len doku ile kapl� yap�d�r. �st ��gen k�sm�na (korpus) alt silindirik k�sm�na ise serviks ad� verilir.Korpus ile serviksi birle�ti�i 0.5 cm lik k�sma ise istmus denir. Armut �eklinde olan rahimin geni� k�s�mlar�n�n yan taraflar�ndan fallot t�pleri ��kar
►Fallop t�pleri: rahim ile yumurtal�klar aras�nda uzanan t�ps� yap�lard�r. Yumurtal�klardan sal�nan yumurtan�n d�llenmesi, bu t�plerde ger�ekle�ir. D�llenen yumurta t�plerden ge�erek rahme ula��r. 10 cm kadar uzunlu�a sahiptir.
►Yumurtal�klar: rahmin iki yan�nda bulunan badem b�y�kl��nde (4x2x1.5cm)yap�lard�r. Ergenlik d�neminden menapoza kadar yumurtal�klardan her ay bir yumurta geli�erek at�l�r.
ERKEK �REME S�STEM�

►Testislerdeki (Yumurtalar) seminifer t�b�llerin duvar�nda bulunan primordial seks h�creleri sperm �retimini ger�ekle�tirir.
►Sperm h�cresi ba�, boyun ve kuyruk olmak �zere �� k�s�mdan olu�ur.
►Ba� k�sm� yumurta ile birle�meyi sa�layan k�s�m olup, d�llenmeyi sa�layan genetik yap�lar� i�erir.
►Boyun k�sm�nda hareket i�in gerekli enerji �retilir.
►Kuyruk k�sm� ise spermin hareketlili�ini sa�lar.

Testisler (yumurta) seminifer t�b

B�BRE��N KALITSAL VEYA GEL��MSEL DEFEKTLER�

9/7/2010

B�BRE��N KALITSAL VEYA GEL��MSEL DEFEKTLER�

Yenido�an bir bebekte �riner sistem anomalilerini d��nd�ren �yk�

*Oligohidrramnios (renal agenezi, hipoplazi, obstr�ktif anomaliler)
*Polihidramnios (G�S"de atrezi ile birlikte seyreden b�brek anomalileri, diabetes insibitus)
*B�y�k plasenta (Fin tipi konjenital nefrotik sendrom)
*Perinatal asfiksi (Akut t�b�ler nekroz, renal ven trombozu, b�brek yetersizli�i)
*Tek g�bek arteri (G�S obstr�ksiyon ve genito�riner anomaliler)
*Organogenez d�neminde teratojen ila� kullan�m�, maternal hipoglisemi, intrauterin enfeksiyonlar (�zellikle k�zam�k��k)

Yenido�an bir bebekte �riner sistem anomalilerini d��nd�ren fizik muayene bulgular�

*Potter y�z� (d��k ve deforme kulaklar)
*Aniridia
*Meme aras� geni�li�in fazla olmas� (kalkan G��s)
*Tek g�bek arteri
*Kar�n kaslar�n�n yoklu�u (Prune Belly sendromu)
*Asit,�dem, karaci�er kistik hastal�� (polikistik b�brek)
*An�s imperfaratus
*Megakolon (mega�reter ile beraber olabilir)
*D�� genital anomaliler (kriptoor�itizm, epispadias, hipospadias)
*Alt ekstremite ve omurga anomalileri (hemihipertrofi, spina bifida, meningomyelosel)
*Do�umsal kalp anomalileri (VSD)
*Gonadal disgenezi, Trisomiler
*K��k veya b�y�k b�brek
*Mesane veya b�brek lojunda ele gelen kitle
*�ris ve Retina de�i�iklikleri

1.Renal agenezi

*B�bre�in yoklu�u anlam�ndad�r
*Tek veya �ift tarafl� olabilir
*Tek tarafl� (Unilateral) daha s�k g�r�l�r (1/1000 canl� do�umda)
*Di�er b�bre�e ait anomaliler e�lik edebilir
*�ift tarafl� renal agenesis (Potter sendromu): Canl� do�umlar aras�nda 1/4000 oran�nda g�r�l�r. Hastalar�n �o�u erkektir. Hipertelorizm, epikantus, geni� ve bas�k burun, d��k kulak, mikrognati, yumru ayak �eklindeki tipik g�r�n�m vard�r. Pulmoner displazi s�kt�r. Gebelik d�neminde oligohidroamnios mevcuttur.

2.Renal hipoplazi

*B�breklerin tam geli�memesi anlam�ndad�r. Adultta b�brek a��rl��n�n 50 gr"dan, kaliks say�s�n�n 5"den az olmas� ile karakterizedir. Genellikle tek tarafl�d�r. �ift tarafl� oldu�unda b�brek yetmezli�i g�r�lebilir.

3.Ektopik b�brek

*B�bre�in farkl� yerde lokalize olmas�d�r. En s�k pelviste lokalizasyon g�r�l�r. Genelde asemptomatiktir. Ancak �reterin k�vr�lmas�na ba�l� obstr�ksiyon, ta� ve enfeksiyon geli�ebilir.

4.At nal� b�brek

*Renal f�zyon anomalilerindendir.
*Asemptomatik olabilir veya hipertansiyon, hemat�ri e�lik edebilir.
*Turner sendromlu vakalarda genel toplumdan daha s�k g�r�l�r.
*Wilms tm geli�imi daha s�kt�r.
*�riner enfeksiyon ve ta� olu�ma riski artm��t�r.
*Travmada zedelenme �ans� y�ksektir.

5.Duplikasyon anomalileri

*�ift �reter en s�k rastlan�lan�d�r. �o�unlukla asemptomatik olup tetkikler s�ras�nda rastlan�r.

6.Renal disgenezis

*Total veya segmenter olabilir. Bir veya iki b�brekte g�r�lebilir. �o�unlukla tek tarafl�d�r. B�breklerde kistik olu�umlar ortaya ��kabilir. Bu taktirde kistik displazi veya multikistik displazi terimleri kullan�l�r. Bunlar herediter olmamalar� ve daha ziyade tek b�bre�i tutmalar� nedeniyle b�bre�in kistik hastal�klar�ndan ayr�l�rlar

7.Kistik b�brek hastal�klar�

a.Polikistik b�brek
b.Med�llada kistlerle karakterize hastal�klar
-Med�ller s�nger b�brek
-Nefroftizi
-Med�ller kistik hastal�k
c.Renal displastik kistler
-Multikistik displazi
-Kortikal kistler
-�nfantil mikrokistik hastal�k (konjenital nefrotik sendrom)
d.Glomer�ler kistik hastal�k
e.Basit b�brek kistleri

Polikistik b�brek

Kistik b�brek hastal�klar� i�inde en s�k g�r�lenidir. �ki b�bre�i de ilgilendiren kal�tsal bir hastal�k olup genellikle bilateraldir. Otozomal resesif (OR) ge�i�li infantil tip ve otozomal dominant (OD) ge�i�li eri�kin tip olmak �zere iki tipi vard�r. Baz�lar� infantil, juvenil ve eri�kin tip olmak �zere 3 tipte inceler.
�nfantil tip polikistik b�brek hastal��: Yenido�an d�neminde b�brekler b�y�k ve palpe edilebilir durumdad�r, olig�ri mevcuttur. E�er olig�ri intrauterin d�nemde de mevcutsa pulmoner hipoplazi geli�ebilir. Bu t�r vakalar do�umdan k�sa bir s�re sonra �l�r

�ROLOJ�DE LAPAROSKOP�K G�R��MLER

9/7/2010

�ROLOJ�DE LAPAROSKOP�K G�R��MLER

Laparoskopik yolla bir i�lemi yapman�n amac�; hasta i�in ayn� fayday�,operatif morbitideyi azalt�p iyile�me i�in ge�en zaman� k�saltarak laparotomiden daha avantajl� olarak ger�ekle�tirmektir.

Laparoskopi pelvik abdominal ve retroperitoneal organlar�n gaz ile �i�irilmi�,kapal� kompartmanda g�r�nt�lenmesini ve manip�lasyonunu gerektirir.

1800"l� y�llar�n ba��nda SEGALAS ilk defa �retraya bir �aft arac�l�� ile yerle�tirilen endoskopu kullanm��t�r.
1877 y�l�nda Max NITZE ilk sistoskopu tan�tm�� olup , b�y�tme i�in lensleri kullanm�� ve platin telden ge�en elektrik ak�m� arac�l�� ile ayd�nlatmay� sa�lam��t�r.
Bu suretle sistoskopun ortaya ��k�� ile i� organlar�n yap�lar�n�n incelemesi m�mk�n olmu� ve bu geli�me sonucunda laparoskopinin temelleri at�lm��t�r.
�lk laparoskopik giri�im bir jinekolog olan OTT taraf�ndan yap�lm��t�r.

Jinekolog ya da genel cerrahlar�n aksine �riner sistem organlar�n�n ekstraperitoneal olmas� nedeniyle operasyonun ger�ekle�tirilmesi i�in �nce karn�n i�ine girilmesi ve kar�n-pelvis i�i organlar�n�n de�erlendirilmesini takiben posterior peritonun a��lmas� gerekmektedir.
ENSTR�MENTASYON
�NS�FLASYON ;
- Pn�moperitonium
Veres i�nesi
Foures-Kuss i�nesi
�NS�FLAT�RLER ;
- 1-5 L/dak h�zlarda ayarlanabilen ins�flat�rler mevcuttur.
- �lk ponksiyonun yap�ld�� i�neye veya eri�im portuna ba�lanarak pn�moperitonium olu�turulmas� ve s�rd�r�lmesi g�revini yerine getirir.
�NS�FLASYON GAZI
OKS�JEN (Patlay�c�)

N�TR�Z OKS�T (Gaz embolisi)

KORBOND�OKS�T (�deal gaz)

- hiperkarbi irritasyon

ER��M PORTLARI
D��ta bir k�l�f ve i�inde buna uyan obturatordan meydana gelir. �o�u cihazda trokar�n sivri, konik veya piramidal �ekilli ucu vard�r.

T�m cihaz birlikte abdominal bo�lu�a sokulur. Trokar �ekilir ve kalan bo� kan�l i�inden di�er aletlerin ge�i�i sa�lan�r.
HASTA SE��M�-1
MUTLAK KONTREND�KASYONLAR
-Mekanik, paralitik ileus
-B�y�k abdominal kitle
-Yayg�n peritonit
-Red�kte olmayan eksternal herni
-Yeni ge�irilmi� Miyokard Enfarkt�
-Ritim bozukluklar�
-KOAH, �ok, Solunum Yetmezli�i
HASTA SE��M�-2
R�LAT�F KONTREND�KASYONLAR
-Multipl abdominal insizyonlar
-Kar�n duvar� enfeksiyonlar�
-�leri derece obezite
-Hiatus hernisi
-�skemik kalp hastal��
-Koag�lopatiler
HASTA HAZIRLANMASI

Barsak haz�rl��
Mesane kateterizasyonu
Nazogastrik t�p
Genel anestezi
Tedavi ve komplikasyonlar a��s�ndan a��k cerrahi riski

KOMPL�KASYONLAR
Anestezi komplikasyonlar�
��ne yerle�tirilme komplikasyonlar�
�ns�flasyon komplikasyonlar�
Trokar yerle�tirilme komplikasyonlar
Abdomenden ��k�� komplikasyonlar�
�ROLOJ�DE LAPAROSKOP�K G�R��MLER
LAPAROSKOP�K VAR�S L�GASYONU
-Varikosel; pampiniform pleksusun kistik dilatasyonudur.
-Ven�z valvlerin hi� olmamas� veya yetmezli�i nedeniyle olu�ur.
-Ven dilatasyonu g�sterilen hastalarda varikosel ligasyonu i�in baz� �artlar aranmal�d�r.
LAPAROSKOP�K G�R��MLER
PED�ATR�K ER��K�N

OR��OPEKS� RAD�KAL PROSTATEKTOM�
OR��EKTOM� PLND
P�YELOPLAST� �RETREKTOM�
�RETEROL�Z�S NEFREKTOM�
MESANE BOYNU S�SPANS�YONU
S�STEKTOM�
RENAL K�ST DEKORT�KASYONU
VAR�KOSELEKTOM�
Hasta Se�imi-Varikosel
Erkek subinfertilitesi: Spermogram ile g�sterilmi� ve e�inde infertilite sebebi olmadan �ocuk sahibi olamayanlar
Adolesan testis geli�me bozuklu�u: 6 ayl�k takipte d�zelme olmayanlar
A�r�: Di�er intraskrotal anomalilerle a��klanamayan a�r�s� olanlar
LAPAROSKOP�K PELV�K LENF NODU D�SEKS�YONU L-PLND 1
PROSTAT CA
- Evre B2: Radyoterapi veya hormonoterapi planlanan hastalar
- Evre A2, Gleason skoru 6
- Y�ksek Prostatik Asit Fosfotaz
- PSA 20 ng/mL
- Perineal prostatektomi planlanan hastalar
- Evre A1, A2 veya B1, radyoterapi veya cer

MESANE DEGISICI EPITEL H�CRELI KARSINOMLARINDA HUMAN KORIONIK GONADOTROPIN-B (BHCG) EKSPRESYONUNUN T�M�R DERECESI ILE ILISKISI

9/7/2010

MESANE DEGISICI EPITEL H�CRELI KARSINOMLARINDA HUMAN KORIONIK GONADOTROPIN-ß (ßHCG) EKSPRESYONUNUN T�M�R DERECESI ILE ILISKISI

I�INDEKILER
II
Sayfa
TABLOLAR DIZINI...............................................................................................IV
SEKIL VE RESIMLER DIZINI............................................................................. V
TESEKK�R..............................................................................................................VI
GIRIS VE AMA� ............................................................................................... 1
II. GENEL BILGILER............................................................................................ 2
1. Mesanenin embriyolojisi.................................................................................. 2
2. Mesanenin anatomisi........................................................................................ 3
3. Mesanenin histolojisi........................................................................................ 5
4. Mesane t�m�rlerinin epidemiyolojisi............................................................... 9
5. Mesane t�m�rlerinin etyolojisi......................................................................... 10
6. Mesane t�m�rlerinde genetik degisiklikler....................................................... 14
7. Mesanenin neoplastik olgulari.......................................................................... 15
8. Mesane t�m�rlerinin patogenezi.... .................................................................. 15
9. Mesane t�m�rlerinin siniflandirilmasi.............................................................. 15
10. Degisici epitel h�creli karsinom..................................................................... 17
A) Klinik �zellikleri..................................................................................... 17
B) Laboratuar bulgulari.............................................................................. 17
C) G�r�nt�leme teknikleri........................................................................... 17
D) Sistoskopi ve biyopsi.............................................................................. 18
E) Alt �riner sistemin �riner sitolojisi.......................................................... 18
F) T�m�r belirleyicileri................................................................................ 19
G) Lokalizasyon........................................................................................... 19
H) Makroskopik g�r�n�m........................................................................... 22
I) Mikroskopik g�r�n�m............................................................................. 22
J) Imm�nohistokimya ve diger spesifik teknikler....................................... 23
K) Mesane DEHK (Degisici epitel h�creli karsinom)"unun
derecelendirilmesi .................................................................................. 24
L) Mesane karsinomunun evrelemesi.......................................................... 32
M) Metastaz................................................................................................. 37
N) Prognostik fakt�rler................................................................................ 37
11. HCG(Human korionik gonadotropin)......................................................... 42
III
III. MATERYAL VE METOD............................................................................... 47
IV. BULGULAR....................................................................................................... 50
V. TARTISMA.......................................................................................................... 61
SONU�..................................................................................................................... 65
�ZET..............................................................................................................

B�BREK

9/7/2010

B�brek
B�brekler bel omurlar�n�n iki yan�nda yer alan v�cutta �ift olarak bulunan ve kandaki istenmeyen zehirli maddeleri idrar yoluyla uzakla�t�r�lmas�n� sa�layan bir �ift organd�r. 2 milyon civar�nda nefron ad� verilen s�zme �nitesi mevcuttur. Bunlar�n say�s� ya�lanmayla birlikte do�al olarak azal�r. Kalbin dakikada pompalad�� 5-6 litre kan�n 1/5i b�breklerce filtre edilir. B�brekler v�cudun s�v�-iyon dengesini, asit-baz dengesini, kan bas�nc�(Tansiyon)n�n s�rd�r�lebilirli�ini ve v�cuttaki kimyasal reaksiyonlar sonucu olu�an ve v�cut i�in zararl� olan zehirli maddelerin at�lmas�n� sa�lar. B�brekler ayr�ca kan yap�m� ve kemik mineral yap�s� ile ilgili hormonlar ba�ta olmak �zere daha bir �ok hormonun yap�m ve y�k�m yeridir. B�t�n bunlardan b�breklerin v�cut i�in hayati �nem ta��yan ve y�r�tt�� fonksiyonlar sekteye u�rad�� takdirde hayati risk do�uran organlar oldu�u anla��l�r. B�breklerden ge�en kan filtre edilip organizma i�in yararl� olan maddeler tekrar kana verilerek, v�cuttan uzakla�t�r�lmas� zorunlu olan zehirli maddeler idrar� olu�turur. �drar idrar yollar� ile �nce mesanede toplan�r, daha sonra da i�eme yoluyla da d��ar� at�l�r.

B�brek hastal�klar�n�n �o�u bilinenin aksine son derece sinsi ve a�r�s�z seyreder. Halk aras�nda genel olarak idrar�n kanl� gelmesi, idrar yaparken yanma ve ac�ma, belin iki veya tek taraf�nda yan a�r�lar� b�brek hastal�� belirtisi olarak bilinir. B�breklerin i�levlerinin azalmas� veya kaybolmas�, ani ba�lang��l� (Akut) veya y�llar i�erisinde sessizce (Kronik) olu�abilir. Kandaki at�k maddelerin at�lamay�p birikmesi sonucu b�t�n organlar� etkileyen ve komaya kadar gidebilen bir zehirlenme tablosu meydana gelir.

Bunlar�n olu�turaca�� klinik belirti ve bulgular ise hastal�� olu�turan etmene g�re farkl�l�klar g�sterir. �drar yollar�nda ak�m�n engellenmesi ve iltihaplanma d��nda b�brek hastal�klar�nda a�r� s�k g�r�lmez. Buna kar��l�k bulant�, kusma, halsizlik, i�tahs�zl�k, inat�� ka��nt�, �ok su i�me, g�nl�k idrar miktar�nda azalma veya a��r� miktarda idrar yapma, cildin sar�ms�-kahverengi renk almas�, �abuk yorulma, �arp�nt�, nefes darl��, i�itme zorlu�u veya sa��rl�k, ani ve s�rekli tansiyon y�kselmeleri, g�z kapaklar�nda ve ayaklarda daha belirgin olmak �zere t�m v�cutta su birikmesi(�dem), s�k idrara ��kma, a�r�l� idrar yapma, kanl� idrar, bulan�k idrar, gece birden fazla idrara kalkma, ki�ilik de�i�iklikleri ile ba�layan sald�rganl�k, bilin� bulan�kl�� ve komaya kadar uzanan �uur ve davran�� de�i�iklikleri, havale ge�irme(Konv�lsiyon), �zellikle �ocuklarda gece idrar ka��rmalar� ve geli�me gerilikleri saptanabilir.

Yukar�da belirtilen bulgular�n b�y�k bir k�sm� ba�ka hastal�klarda da rastlan�r. Bu sebeple bu bulgular�n ba�ka hastal�klardan de�il de b�brekten kaynakland��n�n ilgili hekimlerce tetkik edilmesi gerekir. Bir b�brek hastal��na i�aret eden klinik bulgular ise anemi(kans�zl�k), y�ksek tansiyon, �dem, idrar�n bol fakat yo�unlu�unun d��k bulunmas�, idrarda kan ve iltihap h�creleri ve protein(Albumin) saptanmas�, kanda kan �re ve kreatinin de�erlerinin y�ksek bulunmas�(�remi), kan albumin d�zeyinin d��k bulunmas�, �rikasit y�ksekli�i, kan�n ��kme h�z�n�n(Sedimentasyon) art��, kanda asitli maddelerin y�ksek �l��lmesi (Asidoz) , kalp b�y�mesi, akci�erde su toplanmas�, idrar miktar�n�n g�nl�k 400 ml. alt�na d��mesi, kanda Hepatit B ve C vir�s� saptanmas�, derinin kurumas� ve renk de�i�imi gibi muayene bulgular�na rastlan�r. �lgili hekimler Nefrologlar , Dahiliye uzmanlar� veya �rologlarca kan�n biyokimyasal tetkikleri yap�larak baz� maddelerin artma veya azalma olup olmad�� ara�t�r�l�r. B�breklerin Ultrasonografik incelenmesi ile b�breklerde yap�sal bir de�i�iklik olup olmad��, b�brek boyutlar�n�n k��l�p k��lmedi�i incelenir. Gerekirse ila�l� tetkikler yap�l�r. Basit bir idrar tetkiki incelemesi ve Ultrasonografik tetkik ile kan�n biyokimyasal incelemeleri 1.basamak tetkik a�amas�n� olu�turur. 2.A�amada b�breklerin s�zme oran� 24 saatlik idrar toplanarak hesaplan�r

HPERCALCEMIA PROSTATE

9/7/2010

Hypercalcemia Prostate

61 yrs old WM who has not seen his PCP for the past 10 yrs.
C/O weakness for 2 m with loss of weight 20 lbs..
He retired from his job as a plumber 3 m back and was doing a private job when he felt too weak to perform and only then he realized he was deteriorating.

Pneumonia 10 years ago
No CAD
No HTN
No DM
NO CA

ASA
Tums "lots of"
NKDA

Retired Plumber who worke din heating systems an din cleaning out soot.
Heavy smoker 1 p/day for 30 yrs
Heavy alcohol drinker in the past

Loss of weight 20lbs over 2 m in spite of good appetite.
No fever, night sweats cough or SOB.
No dysuria or frequency.
No abdominal pain, diarrhea or constipation.
No skin rash or other symptoms.

61 male asthenic physique
Vitals: WNL
HEENT: unremarkable
Neck: supple, no JVD or carotid bruits
Ht: RRR S1 S2 audible
Lungs: CTAs B/L
Abd: Soft, no organomegally
Ext: No E,C,C +ve PP
Neuro: Awake and alert but disoriented X3. No neuro deficits

Hgb Hct WBCs Plat 11.0 32 6.5 243
Cr BUN Na K Cl CO2 3.2 33 134 3.1 94 30
Ca 15.8 Phos 2.6
CK CKMB CKI TroponinI 493 9.1 1.8 0.4

Confused
Lost 20 lbs over 2 m
Hypercalcemic
Renal insufficiency
Physical exam WNL
Hypercalcemia

It is the most common cause in ambulatory patients, accounting for 90 percent of cases.
Parathyroid hormone causes - increased bone resorption - GI absorption - renal absorption

Our patient….
PTH 5.9
Calcium 13.2
Makes you think…..?

Among hospitalized patients, cancer is the most common cause, accounting for about 65 percent of cases, and hyperparathyroidism accounts for another 25 percent.
Increased bone resorbtion osteoclast activity
PTH-related substance secreted by tumors
Direct erosion by tumor cells

Hypercalcemia in Malignancy

Solid tumor
breast
lung
pancreas
kidneys
ovary

Hematolgic
myeloma
lymphosarcoma
Multiple Myeloma
Serum protein electrophoresis: -ve
Urine protein electrophoresis: -ve
Bone Marrow Bx: -ve

IVF…NSS + Lasix ( renal secretion)
Pamidronate ( osteoclast activity)
Calcitonin ( bone calcification)

Pt responded to therapy.
Hypercalcimia resolved.
Renal failure improved.
Pt regained baseline mental functioning.

Work up for an occult malignancy
Lung CT of chest was -ve
GI CEA 2.0, Colonoscopy -ve, EGD peptic ulcer Rx PPI
Blood work up for MM -ve
Prostate PSA 18.3
ANY CHANGE IN YOUR THOUGHTS?

Moderate to poorly differentiated adenocarcinoma of prostate, Gleason 8.
Prostate carcinoma involves 70% of the prostate tissue.

Carcinoma of the prostate
Detected either clinically or at autopsy as a microscopic, pathologically well-differentiated tumor of little clinical importance.
Estimates are that 179,300 men will be diagnosed with prostate cancer in 1999 and that 37,000 deaths will occur.
Prostate cancer is the most common cancer in men in the United States except for non-melanoma skin cancer.
Increase in incidence
The reasons are not known.
The incidence of microscopic cancer is similar in Japanese and white men in the United States, but the incidence of clinically evident disease is much higher in American men.
Japanese men who migrate to the mainland United States develop prostate cancer at a similar rate as white men.
Findings suggest that both genetic and environmental factors are operative in the conversion of microscopic into evident prostate cancer.
CLINICAL PRESENTATION
The manner in which the disease is diagnosed today is different from that of 10 years ago.
In the past

�REME

9/7/2010

�REME

Canl�lar�n, soylar�n� devam ettirmek amac�yla kendilerine benzer yeni bireyler meydana getirmesine �reme denir. �reme i�levi canl�n�n geli�mi�li�ine ba�l� olarak �e�itlilik g�sterir. Fakat b�t�n canl�larda genel hatlar�yla incelendi�inde e�eyli ve e�eysiz �reme olmak �zere iki tip �reme g�r�l�r.

E�eysiz �reme: Bir canl�n�n kendi ba��na yeni bir birey meydana getirmesidir. Olu�an bireyler ata bireyin t�pat�p ayn�s�d�r. Yavru gamet olu�turma gibi bir s�re� olmaks�z�n olu�tu�u i�in ata bireyin genetik �zelliklerinin ayn�s�na sahiptir. �e�itlenme olmad�� i�in de�i�en �evre �artlar�na uyumda g��l�k �ekilir. B�l�nme, tomurcuklanma, sporlanma ve vejetatif �reme gibi �e�itleri vard�r.
B�l�nme: Genelde monera (bakteri, mavi-ye�il algler) ile protista (amip, �glena vs.) aleminde g�r�len �reme �e�ididir. Bu alemlerin �yesi olan tek h�creli canl�lar mitoz benzeri bir b�l�nme ger�ekle�tirerek iki yeni yavru olu�tururlar. B�l�nme bakterilerde oldu�u gibi enine, �glenada oldu�u gibi boyuna yada amipte oldu�u gibi herhangi bir do�rultuda olabilir.
Tomurcuklanma: Bira mayas� gibi baz� protistalarda ve mantarlarda g�r�len �reme �e�ididir. �reme ger�ekle�irken birey h�cre �ekirde�ini e�ler. E�lenen �ekirde�in bir par�as� ana h�crede kal�rken di�eri h�cre zar�nda olu�an ��k�nt� �eklindeki yap�ya ge�er. Tomurcuk denilen bu yap� geli�erek yeni bireyi meydana getirir. Olu�an yavru bazen ana bireye yap��k olarak kal�r yada ayr�larak ba��ms�z olarak ya�ayabilir.
Sporlanma: Sporogoni de denilen bu �reme �e�idi monera, protista ve mantarlar aleminin baz� �yelerinin yan� s�ra kara yosunlar� ve e�relti otlar� gibi baz� bitki t�rlerinde de g�r�l�r. T�pk� tomurcuk olu�umuna benzeyen spor olu�umu farkl� olarak daha sa�lam bir zarla �evrilidir. S�cak, so�uk, kurakl�k gibi olumsuz �artlardan etkilenmeyen bu yap�lar uygun ortam olu�tu�unda geli�erek yeni bireyi meydan getirir. –50 oC dereceye dayanabilen spor h�creleri �ok uzun s�re geli�meden bekleyebilir.
Kara yosunlar�

V�CUT �� TA� KIRICILAR EN �Y� ALET SE��M�

9/7/2010

V�CUT �� TA� KIRICILAR: EN �Y� ALET SE��M�

�NS�Z :
Yakla��k 20 y�l �ncesinde ESWL"nin kullan�m�na ba�lanmas� ile �riner ta�lar�n tedavisi tamamen de�i�mi�tir ; ancak bir�ok ta�ta hala alternatif yakla��mlara gerek duyulur . G�ncel olarak bunlar , pek�ok vakada �riner trakt yolu veya perk�tan olarak yap�lan minimal invaziv endo�rolojik y�ntemdir . K��k ta�lar kolayl�kla al�nabilir ancak �ap� 5mm"den b�y�k olanlarda ��kar�lmadan �nce v�cut i�inde par�alara ay�rmak gerekir .Piyasada , geni� kapsamda de�i�kenlik g�steren litotripsi aletleri mevcuttur . Bu aletlerin mevcut teknolojide , de�i�ik endoskopik aletlerle kullan�m� ve fiyatlar� a��s�ndan epeyce farkl�l�klar� vard�r . Bu aletlerde kullan�lan ana teknolojiler ; elektrohidrolik , ultrasonik , balistik ve de�i�ik lazer sistemleridir . ( Tablo 1 )

TABLO : 1
Litotript�r Teknik
ElektrohidrolikKoaksiel proptan elektrohidrolik �ok dalgalar� meydana gelir.
UltrasonikMetal transd�serden y�ksek frekansl� titre�imler olu�ur , ta� par�alar� aspire edilir .
Balistik0.35-0.5 Mpa"l�k bas��l� hala ile metal �ubuk �zerinden ate�leme
ElektrokinetikManyetik h�zland�r�c�yla , manyetik merkezli �ubuk �zerinden at��
Lazer
Alexandr�teDalga boyu 720nm olan , Q anahtarl� , solid durumda , vuru�lu lazer
Pulsed dye504 nm"lik ��k absorbsiyonu . Kumarin boya sistemi (gazs� plazma �ok dalgas� )
Nd : YAGK�sa vuru� , pasif Q anahtarl� , �ift frekansl� , �ift vuru�lu , solid durumda laser.
HolmiumSolid durumda ,holmium kapl� , YAG vuru�lu lazer : 2100 nm"de fototermal ta� par�alanmas�

B�t�n aletler nefroskop ve sistoskop gibi b�y�k ve rahat ula��labilir proplarla kullan�ld�klar� zaman etkilidirler . Bununla birlikte k��k �apl� proplarla �reterde kullan�m�nda baz� s�n�rlay�c�lar vard�r ; nispeten s�n�rl� alanlarda, darl�klardan ge�erken ve d��k irrigasyonlu fleksibl aletlerin kullan�m� ve hasarl� �reter duvar�na yak�n alanlarda . Ayr�ca litotript�r probunun b�y�kl�� ta�lar�n k�r�lma h�z�n� belirler . Bu nedenle k��k �apl� fleksible problar ( elektrohidrolik , balistik , lazer ) modern , inceve fleksibl �reterorenoskopla kullan�ma daha uygundur . Bu ince aletler d��k etkinlik ve uzun k�rma s�resi hesab�na ra�men daha iyi ve az travmatize etki ile ta�a eri�imi sa�lar . B�y�k rijid prop ( ultrason ) tabiki daha etkilidir ancak b�y�k aletlere ihtiya� duyar . �deal litotript�r ; k��k , hareketli , de�i�ik yerle�imlerde kullan�labilir ,�ok fonksiyonlu , enerji ��k�� ayarlanabilir , her t�rl� ta�ta etkili , tekrar kullan�labilir , g�venli ve ucuz olmal�d�r .
Cerrahlar ki�isel ihtiya�lar�na uygun litotript�r�n hangisi olmas� gerekti�ine nas�l karar vereceklerdir ? Bu basit bir problem de�ildir ; cerrah�n tecr�besi ve kullan�lan endoskopik aletle daha fazla ba�l� oldu�undan etkinlik ve komplikasyon oranlar�n� mukayese etmek g��t�r . Belki de rapor edilen komplikasyonlar kullan�lan litotript�rden �ok aletten kaynaklanm��t�r .
Ben bu makalede , tekil litotripsi metotlar� ile ilgili yay�nlanm�� bilgileri , kar��la�t�rmal� �al��malar� ve son olarak sunulan s�n�rl� b�t�eli ortamda belki de tek �nemli fakt�r olan fiyat ara�t�rmalar�n� �zetledim .
V�cut ��i Litotript�rler
Elektrohidrolik Litotript�r ( EHL ) :
1.4 -5 F koaksiyel propla ba�lant�l� elektrohidrolik �ok dalga jenerat�r�n�n �retti�i �ok dalgalar� do�rudan ta�a y�neltilir . EHL " nin ba�ar� oran�n�n lazer litotript�r kadar iyi oldu�u rapor edilmi�tir . Par�alama oran� %84 - 90 "d�r ve major komplikasyonu yoktur . Ta�tan yoksun b�rakma ( stone - free ) oran� �st �reterde %70 , orta �reterde %90 ve distal �reterde %83 " t�r ( Tablo 2 ) . Mukozal hasar ,submukozal �dem , kanama �eklinde meydana gelen �reterik hasar oran� %10 - 15 "tir . Hasar , uygulanan enerji ve �ok dalga say�s� ile orant�l�d�r . Bu nedenle EHL ile �reterik ta�lar�n tedavisi b�y�k oranda terkedildi .
TABLO : 2
ALETPar�alanma oran� %Ta�s�z kalma oran� %Komplikasyon oran� %
EHL84 - 9070 - 9010 - 15
UL9794AZ
SLC84 - 97.570 - 95AZ
EKL84 - 97.570 - 95AZ
A

B�BREKLER BO�ALTIM ��LEV�N�N BA�LICA ORGANI

9/7/2010

B�BREKLER/BO�ALTIM ��LEV�N�N BA�LICA ORGANI

Bedendeki i�e yaramayan art�klar�n b�y�k b�l�m�, bo�alt�m sisteminin temel organ� olan b�breklerle at�l�r. B�brekler kar�n bo�lu�unun �st ve arka b�l�m�nde, omurgan�n her iki yan�nda yer alan, fasulye bi�iminde, k�rm�z�-kahverengi iki organd�r. Lifsi bir ba� dokusuyla �rt�nm�� ve ya� dokusuyla �evrilmi�tir. Ayr�ca gene bir ba� dokusu tabakas�yla yerinde tutulurlar. Her b�bre�in �st ucunda, de�i�ik hormonlar salg�layan b�brek�st� bezleri yar al�r. B�brek �st� bezleri, bo�alt�mda do�rudan do�ruya etkili bir i�lev yapmaz; ama olu�turduklar� hormonlar�n baz�lar�, b�bre�in �al��mas�n� etkiler.
B�bre�in i�b�key taraf� olan b�brek kap�s� (hilum), bedenin orta �izgisine do�ru y�nelmi�tir; d��b�key kenar� ise ters tarafa bakar durumdad�r. B�brekten sidi�i ak�tacak olan sidik borusu, b�brek kaps�ndan ��karken, kan damarlar� ve sinirler de oradan b�bre�e girerler.

�� YAPI:

B�brekler kesilerek a��ld��nda, iki farkl� alan g�r�lebilir. D�� alan (kabuk maddesi) sar�ms�-k�rm�z� renklidir; i� alan (�z maddesi) ise daha koyudur. �z maddesinin i� s�n�r�, piramit bi�iminde yap�lardan olu�ur; bu piramitlerin tepeleri, b�brek kap�s�na y�neliktir.
B�brek, nefron denen g�rev birimlerinden yap�lm��t�r; bunlar, bedenin metabolizma art�� maddelerini s�zerek toplayan �zel borulard�r. Bir insan b�bre�inde ortalama bir milyon nefron bulunur; k�smen kabuk maddesi, k�smen de �z maddesi i�inde uzan�rlar.
Kan dola��m�, metabolizmalar�n�n art�klar�n� (daha �ok �re), nefronlara ta��r. B�brek atardamarlar� b�brek kap�s�ndan girer ve ge�ici atardamarc�klar denen �ok k��k damarlara ayr�l�r. Her getirici atardamarc�ktan ��kan dalc�klarda , b�brek yumac�� denen k�lcal damar yumaklar�n� olu�tururlar. Bir b�brek yumac��n�, bir kaps�l �evreler. Nefronu bir ucundan olu�an yar�m ay bi�imindeki bu yap�ya, Bowman kaps�l� denir.

B�bre�in kabuk maddesinde bulunan Bowman kaps�l� ve b�brek yumac��na, birlikte, b�brek cisimci�i denir. Bowman kaps�l�nde bir d��, birde i� yaprak vard�r; bu iki tabaka aras�ndaki a��kl�k nefron bo�lu�uyla devam eder. B�brek yumac��n� olu�turan atardamarc�klar�n kaps�le girdi�i a��kl��a, damar kutbu denir; b�brek yumac��n�n g�t�r�c�s� atardamarc�klar�, kaps�lden bu a��kl�ktan ��kar.
B�brek yumac��ndaki y�ksek bas�nc� sayesinde, kan�n i�indeki elemanlar�n bir b�l�m�, k�lcal damarlardan Bowman kaps�l� d��na ��kar, yani s�z�l�r. Meatbolizma art�klar�n�n yan� s�ra, b�y�k �l��de su, �eker ve tuzlarda s�z�l�r. B�brek yumac�klar�ndan s�z�len ve b�brek yumac�� s�z�nt�s� denen bu s�v�,kan plazmas�na �ok benzer; ancak, molek�l a��rl�� y�ksek olan kan proteinlerini ve kan h�crelerini kapsamaz.
B�brek yumac�� s�z�nt�s�, Bowman kaps�l�nden, k�vr�nt�l� bi�imde yol alan b�brek borucuklar� (tubuli renalis) i�ine ge�er. En �ok k�vr�nt�l� olan bowman kaps�l� yak�n�ndaki b�l�m�ne �st dola��k borucuk denir; kabuk maddesi i�inde uzan�r daha sonra daralarak, U bi�iminde yol alan ve �z maddesi i�inde uzanan b�brek borucu�u, Henle yay�"n� olu�turur. Henle yay�n� gene kabuk maddesi i�inde uzanan alt dola��k borucuk izler. Nefronun bu �� b�l�m�n�, bowman kaps�l�nden ��kan g�t�r�c� atardamarc��n olu�turdu�u ikinci bir k�lcal damarc�klar a�� evirir. Nefrondaki su, �eker ve tuzun k�lcal damarlar arac�l��yla geri emilmesiyle, b�brek yumac�� s�z�nt�s�n�n yo�unlu�u d��er, �re yo�unlu�u ise y�kselir. K�lcal damarlardaki kan i�ine ge�en ve bedende tekrar kullan�labilecek olan bu maddeler, b�brek toplardamar� (vena renalis) ise al�narak bedenin �teki b�l�mlerine g�t�r�lmesi i�in genel dola��ma verilir. Bir �ok nefron, i�indekileri ayn� toplay�c� boruya verir; bir�ok toplay�c� boruda, �z maddesinin piramitleri i�inde ve piramidin tepesine do�ru uzan�r. Son art�k, sidiktir.
Nefronlar s�rekli olarak �al��r ve toplay�c� borulardan sidik borusuna s�rekli sidik s�z�nt�s� olur. Her b�bre�in bir sidik borusu vard�r; bu borular sidi�i sa��msal (peristaltik) kas�lm

�REME

9/7/2010

Her canl�n�n neslini devam ettirmek �zere kendine benzer yeni fertler meydana getirmesine �reme denir. Bu olay bir t�r�n devam�n� sa�lar. Esas� h�cre b�l�nmesine dayan�r. E�eyli ve e�eysiz �reme olmak �zere iki �e�ide ayr�l�r.
1.E�EYSIZ �REME
*Yeni birey tek bir atadan meydana gelir.
*Yeni bireyin b�t�n kal�t�m materyalleri ana bireyinkiyle ayn�d�r.
*Kal�tsal �e�itlili�e olanak sa�lamaz.
A-B�L�NME:Genellikle v�cudun ikiye b�l�nmesi �eklinde olur. Amip,�glena,paramesyum gibi protistlerde ve bakterilerde g�r�l�r.
B-TOMURCUKLANMA:Ana bireyin v�cudu �zerinde k��k bir ��k�nt� olu�ur. Bu ��k�nt�lar b�y�yerek anan�n �eklini al�r. Bira mayas� ve hidrada g�r�l�r.
C-SPORLANMA:Sporlar,sa�lam yap�l� �rt�leri olan ve a��r� s�cakl�k,so�uk gibi elveri�siz �evre ko�ullar�na dayan�kl� olan �zel h�crelerdir. Bu sporlar uygun �artlar� bulduklar�nda yeni bir bireyi olu�turma �zelli�indedir. S�tma etkeni olan plazmodyumda, kara yosununda ve e�relti otlar�nda g�r�l�r.
Plazmodyumda sporla �reme
*Plazmodyum hayat devrini insan ve anofel cinsi sivrisine�in di�isinde tamamlar.
*Sivrisine�in �s�rmas� ile plazmodyumlar �s�r�lan insan�n kan�na ge�er ve alyuvarlara girer.
*Alyuvarlarda,plazmodyum sporu b�y�r ve �izonta d�n��r. �izont mitoz b�l�nmeler ge�irerek �ok sayidaki melozoitleri olu�turur.
*Alyuvar i�indeki bu e�eysiz �remeye �izogoni denir. Merozoitlerin a��r� artmas�yla alyuvarlar patlar,kana d�k�l�r. Melozoitlerin her biri yeni alyuvarlara girer ve ayni olaylar tekrarlan�r.
*�ok say�da alyuvarlar�n par�alan�p kana d�k�lme zamanlar�nda insanda ate� ve ��me �eklinde s�tma n�betleri g�r�l�r. Bu s�rada baz� merozoitler di�i ve erkek gamet �eklini al�r.
*B�yle bir hastay� ba�ka bir anofel di�isi �s�r�rsa kandaki merozoitlerin bir k�sm� ve gametler sivri sine�in sindirim sistemine ge�er. Ba��rsakta erkek e�ey h�cresi ve di�i e�ey h�cresini olu�tururlar. Bu olaya gametogenez denir. Gametlerin birle�mesiyle zigot meydana gelir.
*Zigot ba��rsak epiteline yerle�

URINAR INCONTINENCE

9/7/2010

Urinary Incontinence

Aging
Estrogen deficiency
Neurological disease
Psychological disease
Compounding Problems:
Embarrassment leads to silence
Time constraints lead to inadequate attention
Knowledge limits lead to patients accepting
Technology limits lead to inadequate investigation
Resource limits lead to inadequate access
Myths:
Urinary incontinence/prolapse is a natural part of aging
Nothing can be done about it
Surgery is the only solution
Urogenital Aging:
Urogenital aging is a symptom complex with associated physical findings
Involves the lower urinary and genital tracts and the pelvic floor
Symptoms:
Frequency
Nocturia
Dysuria
Incomplete emptying
Incontinence
Urgency
Recurrent infections
Dyspareunia
Prolapse

Statistics:
10-60% of women report urinary incontinence
50% of women that have had children develop prolapse
Only 10-20% seek medical care
Billions of dollars spent annually on incontinence products (in North America)
Statistics:
10-25% of women age 15-64 report urinary incontinence
15-40% of women over age 60 in the community report incontinence
More than 50% of women in nursing homes are incontinent
W.H.O. recognizes incontinence as an international health concern

Quality of Life Impact:
Impact on lifestyle and avoidance of activities
Fear of losing bladder control
Embarrassment
Impact on relationships
Increased dependence on caregivers
Discomfort and skin irritation

Types of Urinary Incontinence:
Genuine stress incontinence
Urge incontinence
Mixed
Chronic urinary retention and overflow incontinence
Functional incontinence
Miscellaneous (UTI, dementia)
Genuine Stress Incontinence:
Loss of urine with increases in abdominal pressure
Caused by pelvic floor damage/weakness or weak sphincter(s)
Symptoms include loss of urine with cough, laugh, sneeze, running, lifting, walking
Urge Incontinence:
Loss of urine due to an involuntary bladder spasm (contraction)
Complaints of urgency, frequency, inability to reach the toilet in time, up a lot at night to use the toilet
Multiple triggers
Mixed Incontinence:
Combination of stress and urge incontinence
Common presentation of mixed symptoms
Urodynamics necessary to confirm
Chronic Urinary Retention:
Outlet obstruction or bladder underactivity
May be related to previous surgery, aging, development of bad bladder habits, or neurologic disorders
Medication, such as antidepressants
May present with symptoms of stress or urge incontinence, continuous leakage, or urinary tract infection
Functional and Transient Incontinence:
Mostly in the elderly
Urinary tract infection
Restricted mobility
Severe constipation
Medication - diuretics, antipsychotics
Psychological/cognitive deficiency
Unusual Causes of Urinary Incontinence:

Urethral diverticulum
Genitourinary fistula
Congenital abnormalities (bladder extrophy, ectopic ureter)
Detrusor hyperreflexia with impaired contractility
Causes of Incontinence:
Inherited or genetic factors
Race
Anatomic differences
Connective tissue
Neurologic abnormalities
Causes of Incontinence:
External factors
Pregnancy and childbirth
Aging
Hormone effects
Nonobstetric pelvic trauma and radical surgery
Increased intra-abdominal pressure
Drug effects
Pregnancy and Childbirth:
Hormonal effects in pregnancy
Pressure of uterus and contents
Denervation (stretch or crush injury to pudendal nerve)
Connective tissue changes or injury (fascia)
Mechanical disruption of muscles and sphincters
Aging:
Gravity
Neurologic changes with aging
Loss of estrogen
Changes in connective tissue crosslinking and reduced elasticity
Hormone Effects:
Common embryonic origin of bladder urethra and vagina from urogenital sinus
High concentration of estrogen receptors in tissues of pelvic support
General collagen deficiency state in postmenopausal women due to the lack of estrogen (falconer et al., 1994)
Urethral coaptation affected by loss of estrogen
Increased Intra-abdominal Pressure:
Pulmonary disease
Constipation/straining
Lifting
Exercise
Ascites/hepatomegaly
Obesity
Drug Effec

PELV�K LENF NODU D�SSEKS�YONUNDA FROZEN SECT�ON FALSE NEGAT�F SONU�LAR

9/7/2010

PELV�K LENF NODU D�SSEKS�YONUNDA FROZEN SECT�ON FALSE NEGAT�F SONU�LAR

Pelvik lenf nodlar� prostat, mesane ve proksimal �retral malignensilerin ilk yay�l�m yerleridir.
Pelvik lenf nodu tutulumu USG, BT, MRI; lenfanjiografi ve lenfosintigrafi ile ortaya konulabilir. Bu non invaziv y�ntemlerin sensitivitesi d��kt�r.
Pelvik lenfadenektomi mesane prostat kanserinin evrelendirilmesinde de kullan�l�r.
Mesane kanserinde lenfadenektomi
Mesane lenf nodu drenaj� primer olarak perivezikal, hipogastrik, obturator, eksternal iliak ve presakral lenf nodlar�na olmaktad�r.
Baz� mesane kanserli olgularda nodal metastaz common iliak arterlerin alt seviyesindeki lenf nodu metastaz�yla s�n�rl�d�r, �evre organ metastaz� yoktur. Dolay�s�yla pelvik lenfadenektomi b�yle hastalarda k�r sa�layabilir.
Mesane kanserinde standart staging lenfadenektomide iliak bifurkasyondan femoral kanala kadar ve genitofemoral sinirden vezikal pedik�le kadar olan lenf nodlar� ��kar�l�r.

Lenf nodu tutulumu insidans� t�m�r�n evre ve grade"i ile ili�kilidir. Noninvaziv t�m�rlerde %10, y�ksek gradeli ve derin infiltre t�m�rlerde %40" a kadar de�i�mektedir Lenf nodu metastaz� olan ve sistektomi yap�lan hastalar�n %35-70" inde lenf nodu metastaz� iliak bifurkasyonun alt�nda ve 1-2 lenf noduyla s�n�rl�d�r.
PROSTAT KANSER�NDE LENFADENEKTOM�
Prostat kanserinde lenf nodu metastaz� ilk �nce obturator ve hipogastrik lenf nodlar�na sonra iliak ve presakral lenf nodlar�na olmaktad�r.
Lenf nodu metastaz� olan hastalarda 5 y�l i�inde kemik metastaz� geli�me oran� %75 tir.
T1 ve T2 erken evre prostat kanserinde %20 lenf nodu metastaz riski vard�r.

Pelvik lenfadenektomi
Radyoterapi �ncesi evreleme
Radikal perineal prostatektomiden �nce veya
Radikal retropubik prostatektomi s�ras�nda yap�labilir.

Gleason skoruna g�re de lenf nodu tutulumu ��yle s�ralanabilir ;

Gleason 5 te %1,
Gleason 6 da %2 ,
Gleason 7 de %12 ,
Gleason 8-10 aras�nda da %24
olarak bildirilmi�tir.
PELV�K LENFADENEKTOM� CERRAH�S�
A��k cerrahi
Laparaskopik
Mini - laparatomi

Bir �ok �al��mada , standart a��k teknikle elde edilen sonu�lar ile laparaskopik pelvik lenf nodu disseksiyonu kar��la�t�r�lm��t�r. Lenf nodu say�lar� her iki teknikte de ayn� ��kmaktad�r.

Laparaskopik cerrahi, ameliyat sonras� morbiditeyi azaltan ve hospitalizasyon s�resini k�saltan bir y�ntemdir.
Laparaskopide tromboembolik olaylar ve yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlar da daha az g�r�lmektedir.
LAPARASKOP�K PELV�K LENFADENEKTOM� END�KASYONLARI
1- Eksternal radyoterapi ya da implantasyon radyoterapisinden �nce.
2- Radikal perineal prostatektomiden �nce,
3- Radikal retropubik prostatektomiden �nce ;
 PSA b�y�k veya e�it 20 ng/ml
 Gleason skoru b�y�k veya e�it 6
 Pelvik CT de lenfadenopati varl��nda negatif ince i�ne aspirasyon biyopsisi
 Y�ksek serum asit fosfataz d�zeyi
 Klinik evre T3 prostat kanseri
4 - �nvaziv mesane t�m�rl� hastalarda neoadjuvan kemoterapi sonras�,
5- Lokal invaziv mesane t�m�rlerde pelvik CT de ��pheli lenfadenopati varl��nda.

PSA" s� 10 ve 10 nun alt�nda , Gleason skoru 6 ve alt�nda olan prostat kanserli hastalarda lenf nodu metastaz� oran� %3 ten d��kt�r.

Campbell ve arkada�lar� lokalize prostat kanserinde lenf nodu pozitifli�ini %6,5, PSA" s� 10 nun alt�nda Gleason skoru 6 dan d��k ve t�m�r�n nonpalpabl oldu�u hastalarda lenf nodu tutulumunu %2,2 olarak saptam��lard�r.

D��k PSA ve Gleason skoruna sahip hastalarda lenfadenektomi zaman kayb� ve ekstra maliyet olaca��ndan, gereksiz g�r�lmekle birlikte bu konu

UROLITHIASIS ETIOLOG OF RECURRENT STONES

9/7/2010

Urolithiasis Etiology of Recurrent Stones

I. Enzyme disorders
1. Primary hyperoxaleuria
2. Xanthinuria
3. 2,8 Dihydroxyadeninuria

II. Renal tubular syndromes

1. Renal tubular acidosis
2. Distal tubular defects
3. Carbonic anhydrase inhibitors
4. Cystinuria
Etiological Classification of Urolithiasis
III. Uric acid lithiasis
1. Idiopathic uric acid lithiasis
2. Gout
3. Low urine output states
4. Myeloproliferative disorders
IV. Hypercalciuric states
1. Primary hyperparathyroidism
2. Milk-alkali syndrome
3. Sarcoidosis
4. Hypervitaminosis D
5. Immobilization
6. Hyperthyroidism
7. Cushing"s syndrome/disease
8. Neoplastic disorders

Etiological Classification of Urolithiasis
V. Urolithiasis associated with GI disorders
1. Uric acid lithiasis
2. Enteric hyperoxaluria
VI. Idiopathic calcium urolithiasis
1. Solute excess
Hypercalciuria
1. Absorptive
2. Renal calcium leak
3. Renal Phosphate leak
Hyperoxaluria
Hyperuricosuria
2. Deficiencies of inhibitors of crystal formation
3. Hypocitric aciduria with or without tubular disorders
Etiological Classification of Urolithiasis

VII. Secondary urolithiasis:
1. Infection urolithiasis
2. Obstruction Urolithiasis
3. Urinary diversion
4. Medullary sponge kidney; cyastic disease
5. Foreign chemicals and compounds

Calcium Calculi
Absorbtive Hypercalciuric nephrolithiasis: Type I, II, III
Resorptive Hypercalciuric nephrolithiasis
Primary Hyperparathyroidism
Renal Induced Hypercalciuric nephrolithiasis
Hyperuicosuric Calcium nephrolithiasis
Hyperoxaluric Calcium nephrolithiasis
Hypocitrauric Calcium nephrolithiasis
Absorbtive Hypercalciuric Nephrolithiasis
Type I :
Independent of diet 15% of all Ca Stones
Elevated Urinary Cal. Oxalate ( 150 -200mg/24 hr)
Type 2 :
Dietary Dependent50% of All Ca. Stones
Type 3 :
Phosphate leak5%of All Ca. Stones
Resorptive Hypercalciuric NephrolithiasisPrimary Hyperparathyroidism

5 to 10 % of all Calcium stones
Renal Induced Hypercalciuric Nephrolithiasis

Renal Tubular Defect Hypercalciuria

Low Serum Calcium Parathormone 

Secondary Hyperparathyroidism
Treatmement Hydrochlorothiazide

Hyperuicosuric Calcium Nephrolithiasis
Excessive dietery Intake of Purines
Endogenous Purine Production

Elevated Urinary Uric acid level 600mg/24 hrs
Urinary pH 5.5

Treatment Allopurinol

Hyperoxaluric Calcium Nephrolithiasis

Increased Urinary Oxalate 40mgs24 hrs
Inflammatory bowel disease
Chronic Diarrhea States
Urinary Calcium 100mg/24 hrs

Treatment Calcium Supplementation

Hypocitrauric Calcium Nephrolithiasis Hypokalemia Renal Tubular Acidosis Type I

Citrate is Inhibitor of Stones
Energy of Crystallization

Spontaneous Nucleation

Crystal Growth

Non Calcium Calculi
1. Struvite stones :Infection Stones
2. Uric Acid stones
3. Cystine stones
4 Xanthine stones
5 Silicate stone (rare) : Triamterene
Theories of Urolithiasis
1.Nucleation Theory
2. Crystal Inhibition Theory
3. Epitaxy :heterogeneous nucleation Theory
4. Mass Precipitation Theory (Intranephronic Calculosis)
5.Fixed Particle Hypothesis
6.Randall"s Theory
7. Carr"s Hypothesis

PROSTAT KANSER�

9/7/2010

PROSTAT KANSER�

Erkeklerde en s�k g�r�len kanserdir.
*alt� erkekten birinde prostat kanser (PK) geli�ir.
*erkeler i�in metastatik prostat kanserinden �l�m riski 1/30dur.
*ya�l� erkekle hastal��d�r (median 72).
*otopsi serilerinde 30-40ya� hastalarda %29, 60-70ya� hastalarda %64 oran�nda PK saptanm��t�r.

Ailesel yatk�nl�k (hastalar�n %42sinde ailesel yatk�nl�k s�z konusudur.)
*solid kanserler aras�nda ailesel yatk�nl��n en belirgin oldu�u t�m�rler aras�ndad�r.
*baba vekarde�lerde 50 ya��ndan �nce PK varsa risk 7 kat artm��t�r.
*baba ve karde�te ileri ya�larda PK varsa risk 4 kat artm��t�r.
*birinci derece akrabalardan 1, 2 ve 3 PKli akrabas� olan hastalarda PK geli�me riski s�ras� ile 2, 5 ve 11 kat artm��t�r.
*55 ya��ndan �nce PK geli�enlerde otozomal dominant alel kayb�
*ya�l� hastalarda PK geli�mi�se Xe ba�l� alel sorumlu olabilir.

Diet.
*taze sebze meyve koruyucudur.
*hayvansal ya�lar, et t�ketim miktar� ile orant�l� olarak PK riskini art�r�r.
*E vit. ve selenyum koruyucu etkilidir.

Co�rafya.
*Bat� Avrupa ve A.B.Dde �zellikle zenzilerde daha s�kt�r.
*uzak do�u �lkelerinde en d��kt�r.

TARAMA
Rektal tu�e: PKl� hastalar�n ancak %15-25ne rektal tu�e ve biopsi ile tan� konabilmektedir. Tu�e normal olan hastalarda biopsi ile %5 PK saptanmaktad�r.

PSA: Prostat epitelinde �retilen ve semendeki protenleri par�alayan bir serin proteazd�r. �retiminde andorojenlerin katk�s� vard�r. Serumda alfa1 antikimotripsin ve alfa2makroglobine ba�l� olarak ta��n�r. Bir k�sm� da serbest dola��r. normal populasyonda 50, risk gruplar�nda 45 ya��ndan sonra y�ll�k PSA ve tu�e ile muayene �nerilmektedir. PSA bir �ok prostat hastal��nda ve manipulasyonla y�kselir. Yar� �mr� 2-3 g�nd�r. Biopsiden sonra 6-8 hafta beklenmelidir. 4ng/mLden b�y�k PSA de�erleri tu�e ye benzer oranda (%15-25) tan� olana�� sa�lar.

TRUS: Her iki y�ntemden daha do�ru ve duyarl� sonu�lar verir ancak pahal� ve uygulamas� zor bir testtir.

Bu tarama testleri ile erken PK tan� oran� artm��t�r. Ancak PK tan�s� konan baz� hastalarda hastal�k hayat�n hi� bir d�neminde ya�am� etkilememektedir. Bu hastalarda erken tan� maliyeti tarama y�ntemleri ile ilgili g�r�� ayr�l�lar� yaratmaktad�r. ayr�ca PSA ile saptanan PKlar�n �o�unlu�u ileri vre hastal�k oldu�u i�in sa�kal�ma etkili olmayabilece�i g�r�� mevcuttur.

H�CRE SINIFLAMASI, EVRELEME ve GLEASON SKORU
H�cre s�n�flamas�:
*PKlerinin %95ni adeno CA olu�turur.
*epidermoid Ca daha agressif seyirlidir.
*transizyonel Ca mesane Cadan ay�r�m� zordur. Kemoterpiye yan�t iyidir.
*KHK ve sarkomlar nadir g�r�len di�er tiplerdir.

Grad:De�i�ik gradlama sistemleri i�erisinde en s�k kullan�lan Gleason skorlama sistemidir.
PK tan�s� i�in prostat�n farkl� b�lgelerinden en az 6 adet biopsi al�n�r. u �rneklerde t�m�r paterninin en belirgin oldu�u iki �rnek morfoojik, stoplazmik ve n�kleer �zelliklerine g�re puanlan�r.
Gleason skoru 2-4: d��k
Gleason skoru 5-7: orta
Gleason skoru 8-10: y�ksek

EVRELEME: Evreleme i�in gleson skoru ve PSA d�zeyi prediktif �neme sahiptir. Evreleme i�in yap�lan tetkikler bu parametreler ��nda yap�l�r ve de�erlendirilir.
Kemik taramas�: PK en s�k kemik metastaz� yapt�� i�in TVKS rutin yap�l�r. PSA ile kemik metastaz� aras�ndaki ili�kiyi ara�t�ran iki �nemli �al��ma vard�r.
1. PSA 20ng/ml ve kemik a�r�s� olmayan 852 hastan�n yaln�ca 2sinde (%0.23) TVKS ile kemik metastaz� saptanm��t�r.
2. 265 hastada PSA 4ng/ml olan 23 hastada kemik metastaz� saptanmam��t�r. PSA 10ng/ml olan 114 hastan�n 2sinde kemik metastaz� saptanm��t�r.

Lokal invazyon: gleason skoru ve asit fosfataz de�erleri lokal invazyon i�in predikdif
de�ere sahiptir.TRUS: lokal invazyonu de�erlendirmede g�venilir bir tetkiktir.
BT:Lokal invazyon ve lenf nodunu de�erlendirmede g�venilir bir tetkiktir. intraprosta)tik �zellikleri de�erlendirmede yetersizdir.
MR:lokal invazyon i�in gerkirse istenmelidir. TRMR daha ba�ar�l�d�r. lenf nodu de�erlendirmesinde yeterli de�il.

Lenf nodu disseksiyonu: retropu

�ROLOJ�K HASTALIKLARDA CERRAH� TEDAV� VE BAKIM

9/7/2010

�ROLOJ�K HASTALIKLARDA CERRAH� TEDAV� VE BAKIM

�R�NER S�STEM ;b�brekler,mesane ve �retra olmak �zere d�rt organdan olu�ur.Erkeklerde genital sistemde ise penis, prostat, vezik�la seminalisler, bulbo �retral glandlar, skrotum, testisler, epididimis, ductus deferens ve spermatik kordon yer al�r.
B�brekler:Bat�n�n arka y�z�nde, vertebral kolonun iki yan�nda, torakal 12 ve lomber 4 vertebralar� aras�nda retroperitoneal olarak yer al�r.Sol b�brek sa� b�bre�e g�re biraz daha yukar�dad�r.
B�breklerin uzunlu�u 11cm; geni�li�i 5-7.5 cm ve kal�nl�� 2.5 cm"dir.A��rl�� yakla��k olarak erkek lerde 150 gr , kad�nlarda 135 gr"d�r. B�brekler, iri fasulye �eklindedir.

B�breklerin i� y�z�ndeki konkav k�sma hilus denir.B�brekler fibr�z bir kaps�lle sar�l�d�r. B�brek; korteks, medulla ve pelvis olmak �zere ba�l�ca �� k�s�mdan olu�ur.
Korteks, fibr�z kaps�l�n alt�nda yer al�r.Medulla, 8-18 adet �izgili g�r�n�ml� piramitten olu�ur. B�bre�in i� y�z�ndeki alana da renal pelvis denir. Renal pelvis daralarak hilusa ula��r ve �reterin proksimal ucunu olu�turur.
B�bre�in fonksiyon g�ren �nitesi nefron"dur.Her bir b�brekte bir milyondan fazla nefron bulunur. Nefron un ba�l�ca k�s�mlar�; glomeruler yumak, Bowman kaps�l�, Proksimal t�p, henle kulpu;distal t�p ve toplay�c� kanallard�r.

B�BREKLER�N BA�LICA FONKS�YONLARI:
Bedenden s�v� at�l�m�n� d�zenleyerek, plazma ozmolaritesinin normal s�n�rlarda kalmas�n� sa�lar (285mOsm).
Her bir elektrolitin plazma konsantrasyonunun normal s�n�rlarda olmas�n� sa�lar.
Plazma H konsantrasyonunu normal s�n�rlarda s�rd�r�r (pH=7.4).
Protein metabolizmas�n�n son �r�nleri olan �re , �rik asit ve kreatinini atar.
Eritrosit yap�m�n� uyaran eritropoetini, yapar.
D vitaminini aktif �ekline metabolize eder.

�ns�lini par�alar(pankreasta yap�lan ins�linin yakla��k %20"si renal tib�ler h�crelerde par�alan�r).
Prostaglandinler yapar.Doymam�� ya� asidi hormonlar(prostaglandinler),bedende pek �ok dokuda bulunur.Renal medulla PGA2 ve PGE 2 yapar, bunlar vazodilatat�r etkiye sahiptir.
Kan bas�nc�n�n d�zenlenmesinde �nemli rol� olan renin enzimini yapar.
�reterler:Pelvis renalisin uzant�s� olup, eri�kinlerde 28-30 cm uzunlu�undad�r. �reterin �ap� 5mm"dir.
�reterler, mesaneye arka yan y�zde, mesane duvar�n� 1.5-2 cm oblig ge�erek a��l�rlar.

�reterlerin bu �ekilde mesaneye a��lmas� valv gibi rol oynay�p idrar�n geriye, b�bre�e gitmesini �nler.
�reterlerde fizyolojik olarak �� noktada darl�k g�r�l�r.Birinci darl�k �reterle pelvisin birle�ti�i k�s�mdad�r(�reteropelvik darl�k),ikinci darl�k �reterin iliak arterle �arprazla�t�� noktadad�r, ��nc� darl�k �reterin mesaneye girdi�i yerdedir (�reterovezikal darl�k).
�reterlerde peristaltik hareket vard�r. Peristaltik hareketle idrar mesaneye ge�er.
Mesane: Simfisis pubis arkas�nda yer alan, i�i bo� pelvik bir organd�r.Mesanenin �st y�z� peritonla kapl�d�r.

Mesanenin i�i, epitelden olu�an ve gerilebilen bir mukozayla kapl�d�r.
�drar yapma iste�i, mesanede 150ml.idrar bulundu�unda hissedilir.
Mesanede 300-500ml. �drar bulundu�unda destr�sor ad� verilen mesane kas�ndaki sinir u�lar� uyar�l�r,
Uyar�lar spinal korda iletilir ve idrar yapma refleksi ile mesane kas�l�r.
�nternal sfinkter a��larak idrar �retraya ge�er.Sonra eksternal sfinkter a��larak idrar d��ar�ya at�l�r.
D�� sfinkter yakla��k �� ya�tan itibaren istemli kontrol alt�ndad�r.

PARS�YEL LARENJEKTOM�LER

9/7/2010

PARS�YEL LARENJEKTOM�LER

Genel olarak T1 ve T2 t�m�rler Parsiyel Larenjektomi tekniklerden yararlan�rken, T3-4 t�m�rlerde kontrendikedir.
Parsiyel larenjektominin kesin kontrendikasyonlar�;
-Tiroid, krikoid ve aritenoid kartilajlar�n tutulmas�,
-Dil k�k�, tonsil, sin�s piriformis ve
-Postkrikoid b�lgeye yay�l�m (larinks fiksasyonu).

Lezyon parsiyel cerrahi i�in uygun olsa bile, parsiyel larenjektominin uygun olmad�� durumlar;
-65 ya��n �zerindeki hastalar,
-Akci�er fonksiyon bozuklu�u,
-Mental durumun iyi olmamas�.

"�yi rehabilite edilmi� bir Total Larenjektomi, s�k tekrarlayan pn�moni veya kal�c� gastrostomiye neden olabilecek bir Parsiyel Larenjektomi"den daha de�erli ve anlaml�d�r".
Parsiyel Larenjektomiler i�in preop, tam bir endoskopik veya mikroskopik muayene ile;
- Histopatolojik tetkik i�in gerekli biyopsiler al�n�r,
- �kinci bir �st solunum yolu kanseri yakalanabilir.

PARS�YEL LARENJEKTOM� END�KASYONLARI ( Lezyonun Yerine G�re )
I.Glottik seviyenin kanserleri:

A.Hareketi bozulmam�� kord vokal kanserleri
-1/3 orta k�s�m t�m�rler: Lokal anestezi ile uygulanabilen, laringofiss�r ile yap�lan, aritenoidin vokal ��k�nt�s�n� i�ine alan vertikal larenjektomidir.
-�n komiss�re de�en t�m�rler: Fronto-lateral larenjektomi uygulan�r. Bu rekonstr�ktif olursa; Tucker operasyonu denir.
-Aritenoide do�ru yay�lan t�m�rler: :Geni�letilmi� hemilarenjektomi uygulan�r .(kordektomi+aritenoidetomi+troid k�k�rdak alas�n�n �n yar�s�n�n rezeksiyonu)
-Ger�ek �n komiss�r t�m�rleri: Preepiglottik ve extralaringeal yay�l�m g�sterir. Total larenjekyomi, suprakrikoid parsiyel larenjektomi veya near-total larenjektomi yap�l�r.
-�ki kordu tutan tm"ler:Tucker tipi rekonstr�ktif fronto-lateral larenjektomi yap�l�r.

B.Hareketleri k�smen bozulmu� kord vokal kanserleri: Vokal kas tutulmas� varsa krikohyoidoepiglottopeksi, subglottik yay�l�m varsa ve tek tarafl� ise krikoid rezeksiyonu da i�eren vertikal hemilarenjektomi yap�l�r.
C.Vokal kordun fikse oldu�u kanserler: Total larenjektomi ve boyun disseksiyonu yap�l�r (veya near total larenjektomi)
II.Larinks vestib�l� kanserleri:Preepiglottik alana yay�l�m� s�k ve tespiti zordur. Ancak, preepiglottik yay�l�m parsiyel larenjektomiler i�in kontrendike de�ildir. Bilateral boyun disseksiyonu �artt�r.
-Epiglot laringeal y�ze s�n�rl� t�m�rlerler:Supraglottik parsiyel larenjektomi uygulan�r.
-Epiglot k�k� ventrik�ler band t�m�rler: Krikohyoidopeksi uygulan�r.
-Ventrik�l�n T1 t�m�rlerinde hemilarenks fikse ise:Total larenjektomi uygulan�r.
-Ventrik�l�n T1 t�m�rlerinde hemilarinks fikse de�ilse:Rekonstr�ktif Parsiyel larenjektomi uygulan�r.

III.Subglottik kanserler: T1, trakean�n alt seviyeden rezesiyonu (en az 3 halka), bilateral rek�rren lenf zinciri diseksiyonu, lezyon taraf�ndan radikal boyun disseksiyonu ve kar�� tarafa modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulan�r.

IV.Marginal b�lge kanserleri
-�n marginal b�lge t�m�rleri
-Dil k�k�n� tutanlarda: Total larenjektomi,
-�nfrahyoid b�lgeye yal�m� varsa: Horizontal supraglottik hemilarenjektomi
-Band tutulmas� varsa: Krikohyoidopeksi
-Ariepiglottik plikaya s�n�rl� ise: Lateral hemilarenjektomi
-Larinks, sin�s priformis ve retrokrikoid b�lgeye s�n�rl� ise: Total Larenjektomi

Lateral marginal b�lge t�m�rleri
-Ariepiglottik plikaya s�n�rl� ise: Lateral hemilarenjektomi
-Larinks, sin�s priformis ve retrokrikoid b�lgeye s�n�rl� ise: Total larenjektomi

-Posterior marginal b�lge t�m�rleri
-Larinks hareketleri bozulmam�� ve retrokrikoid tutulum olmam��sa; Hemilarenjektomi
-Larinks, sin�s priformis ve retrokrikoid tutulum olmu�sa: Total larenjektomi
-T�m larinks giri�ini saran t�m�rler: Total larenjektomi

V.Hipofarinks kanserlerinde Parsiyel Larenjektomi: S�n�rl�d�r. Sin�s priformis, alt lateral larinks �eperi ve arka farinks duvar�n�n k��k non-fikse t�m�rleri i�in ge�erlidir.
-sin�s priformisin taban� tutulmam�� ama �n a�� tutulmu�sa: Hemilarenjektomi
-sin�s priformisin taban� tutulmu�sa: Total larenjektomi yap�l�r.

PARS�YEL LARENJEKTOM� TEKN�KLER�

A.Glo

GREFT VE FLEP TEKN�KLER� �ROLOJ�K �RNEKLER

9/7/2010

GREFT VE FLEP TEKN�KLER� �ROLOJ�K �RNEKLER

GREFTLER ....
�LK 24 - 48 SAATTE BESLENME YATAKTAN D�FF�ZYON �LE OLUR.

2. G�NDEN SONRA LOKAL VASK�LER BA�LANTILAR GEREKL�D�R.

BUNUN ��N GREFT�N YER�NDE �OK �Y� B�R �EK�LDE �MMOB�L�ZE OLMASI GEREK�R. SEROMA VE HEMATOMA VASK�LAR�ZASYONU ENGELLEYEB�L�R , �NFEKS�YON VE SKAR YAPAB�L�R.

EVALUATION OF THE ROLE OF OPTICAL INTERNAL URETHROTOM

9/7/2010

EVALUATION OF THE ROLE OF Optical Internal Urethrotomy

PROBLEMS OF STRICTURE URETHRA
MANAGEMENT

High morbidity
High rate of infection
Long hospital stay
High failure rate
High recurrence rate
Poor follow up
Long term treatment
Unattractive for surgeons
Too many operations with unsatisfactory results

INTERNAL URETHROTOMY

" INTERNAL URETHROTOMY IS AN OPERATIONOF CHOICE, NOT OF NECESSITY, AND BY ITSELF DOES NOT CURE . IT MUST BE FOLLOWED BY FULL SIZED BOUGIES AT REGULAR INTERVALS….
FOR THE REMAINDER OF PATIENTS LIFE"

LOUGHNANE (1948)

AETIOLOGY

Traumatic20
Infective20
Catheter10
Post TURP 5

Post Urethroplasty10
Others17

Total72

PRE OPERATIVE EVALUATION

Clinical Examination
Aseptic Cathetarisation
Renal Biochemistry
Urethrogram
Micturating (MCU)
Retrograde (RGU)

I.V.U / Ultrasound SOS
Urine Culture & Sensitivity

M.C.U. AND R.G.U.

To assess length of stricture
Site of stricture
No. of stricture
False passages
Vesico-ureteric Reflux
MCU for post urethra should be done under general anesthesia (GA) to avoid sphincter spasm

Cannot assess length of Spongiofibrosis
Unpredictable for success of O.I.U.

PELVIC ADHESIONS

9/7/2010

Pelvic Adhesions

Pelvic adhesions:
Are considered to be post-inflammatory scar tissues that are formed after abdominal surgery, endometriosis and intra-abdominal infections. Adhesions may also be a severe and sometimes life-thereatning complication. Although no universal nomenclature exists, they can be described as dense or filmy, thick or thin, opaque or trasluscent and vascular or avascular.

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

9/7/2010

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

G�R��

Cinsel yolla bula�an hastal�klar (CYBH), genelde akut semptom ve bulgularla ba�lay�p s�kl�kla kronikle�en, olduk�a s�k rastlanan infeksiyon hastal�klar�d�r. �nemli morbidite etkenleri olmalar�n�n yan� s�ra papilloma vir�s infeksiyonlar�nda oldu�u gibi serviks karsinomuna neden olmalar� ve Human Immunodeficiency Virus (HIV) ve Hepatit B infeksiyonlar�yla da �nemli oranda mortaliteye sebep olmaktad�rlar. Son y�llarda eskiden bilinen gonore, sifiliz gibi CYBH d��nda HIV gibi ajanlarla yeni say�lacak infeksiyonlar da g�r�lmeye ba�lam��t�r. D�nya Sa�l�k �rg�t� (WHO)" ne g�re D�nyada 250 milyon ki�inin gonore, 50 milyon ki�inin ise sifiliz etkeniyle infekte oldu�u tahmin edilmektedir. Bug�n t�m d�nyada 30 milyon dan fazla ki�inin HIV mikrobuyla ya�ad�� ve bunlar�n da %40 kadar�n�n kad�nlar oldu�u bilinmektedir. D�nyada her g�n 16.000 ki�iye HIV mikrobu bula�makta, bula�an bu ki�ilerin yar�dan fazlas� 10-24 ya� aral��nda bulunmaktad�r. CYBH" �n s�kl��n�n son 20 y�l i�inde artt�� bu art��n nedenlerinin ise; Cinsel olgunluk ya��n�n k��lmesi, Evlilik �ncesi cinsel ili�kinin yayg�nla�mas�, Yurt i�i ve yurt d�� seyahat imkanlar�n�n artmas� ile evlilik d�� cinsel ili�kilerin artmas�, penisilin gibi antibiyotiklerle bu t�r hastal�klar�n tedavileri ile geli�en yalanc� g�ven hissi oldu�u belirtilmektedir. CYBH, �nemli halk sa�l�� problemleri olu�turmalar�n�n yan� s�ra �nemli bir sa�l�k giderlerine de neden olmaktad�r. Amerika Birle�ik Devletleri"nde bu hastal�k gurubu HIV hari� y�ll�k yakla��k 10 milyar dolar, HIV dahil edildi�inde ise 17 milyar dolar sa�l�k harcamalar�na neden olmaktad�r. Cinsel yolla bula�an ba�l�ca hastal�k etkenleri tablo 1" de g�r�lmektedir.

TABLO 1.C�NSEL YOLLA BULA�AN BA�LICA HASTALIK ETKENLER�

BAKTER�LERV�RUSLAR
Neisseria gonorrhoeae Herpes simplex virus (Tip 1 ve 2)
Gardnerella vaginalisPapilloma virus
Hemophilus ducreiMolluscum contagiosum virus
Calymmatobacterium granulomatisHepatit B ve A viruslar�
Cytomegalovirus
HIV

SP�ROKETLERKLAM�DYALAR
Treponema pallidumChlamydia trachomatis

M�KOPLAZMALARPROTOZOONLAR
Mycoplasma hominisTrichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticumEntamoeba hystolitica
Giardia lamblia

MANTARLAREKTOPARAZ�TLER
Candida albicansPhthirius pubis
Sarcoptes scabiei

CYBH etkenleri sa�lam ki�ilere vajen, serviks, �retra, rektum, farenks gibi mukoza ile kapl� b�lgelerden girerler. Bunun yan�nda Hepatit B vir�sleri, HIV gibi baz� viral ajanlar ise bu yola ek olarak kan ile de bula�abilirler. CYBH i�in risk alt�ndaki toplum genellikle gen� eri�kinlerdir. Hastalar�n yakla��k olarak %30" unu 25 ya� ve alt�ndaki toplum olu�turmaktad�r. CYBH olu�turan etkenler pratik olarak �evre ko�ullar�na duyarl� olmalar�ndan dolay� �evrede bulunmazlar, bilinen bir hayvan rezervuar� da yoktur. Bu nedenle bu hastal�k gurubu i�in kaynaklar, asemptomatik ta��y�c� insanlard�r. Etken ne olursa olsun bu hastal�klar�n en s�k 3 klinik bulgusu �retrit/servisit, genital �lser ve genital si�ildir. Bu bulgular 1. �retrit, 2. Genital lezyonlar, 3. Faringeal lezyonlar, 4. Kad�nda alt genital sistem lezyonlar� ve 5. Kad�nda �st genital sistem lezyonlar� (PID) tablolar�nda g�r�l�rler.

1.�RETR�T: En s�k etken N. gonorrhoeae"dir. Bu etkenin yapt�� retrit gonokokal �retrit, di�er etkenlerin yapt�� retritler ise non-gonokokal �retrit (NGU) ad�n� al�r. C. trachomatis, U. urealyticum, T. vaginalis ve H. Simplex viruslar NGU etkenidirler. Hastalardaki �nemli yak�nmalar dis�ri, pollak�ri ve �retral ak�nt�d�r.
2.GEN�TAL LEZYONLAR: Genital �lserler, Herpes simplex virus infeksiyonlar�, Sifiliz, Lenfogranuloma venerum, �ankroid, Lenfogranuloma inguinale gibi CYBH"da g�r�l�r. Genital herpes lezyonlar�nda tan� amac�yla lezyon taban�nda Giemsa boyamas�yla Tzanck dev h�crelerinin g�r�lmesi tipiktir. Genital pap�ler lezyonlar ise Molluscum contagiosum infeksiyonlar�nda g�r�l�r.
3.FAR�NGEAL LEZYONLAR: Faring

�NFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI

9/7/2010

�NFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARITANIM:Bilinmeyen etyolojiKronikTekrarlayanBarsak inflamasyonuT�rler�LSERAT�F KOL�TCROHN HASTALI�IBEL�RS�Z KOL�TPOUCH�T�SM�KROSKOP�K KOL�TTET�KLEYEN MEKAN�ZMADiyet�ntestinal ge�irgenlik art��Mikroorganizmalar�MM�N FAKT�RLER�L 1βTNF �L 6NE ZAMAN15-2550-80K�MDEAkrabal�k�kizIrkCinsiyetCo�rafya�LSERAT�F KOL�TTekrarlayanKar�n a�r�s� (kramp)�shalKanl� d��k�PatofizyolojiRektum  KolonEpitelyal �lserasyonKript absesi�demHemorajiNe kadar, Kimde, Ne zaman15-30 / 60-80%20`si 20 ya� alt� (aile hikayesi +)5 ya� alt� nadirSigara i�enlerde ↓Beyaz ↑, siyah ↓M=F�srail KL�N�KHafif: Orta: A��r:Klinik �ocuklar�n %5`inde ba�lang�� klini�i barsakd�� olu�umlard�rFizik muayeneAte�Ta�ikardi: anemi, hipovolemiTakipne: kar�n a�r�s�, asidozGeli�me gerili�iToksik g�r�n�mMaln�trisyon Cushingoid g�r�n�mFizik muayeneKar�n muayenesi normal olabilirAbdominal hassasiyet�stemli/istemsiz defansBarsak sesleri normal- hipo/hiperaktifMekanik sesler (obstr�ksiyon?; strikt�r)Rebound (perforasyon)Palpabl kitle (obstr�ksiyon, megakolon)Splenomegali Fizik muayeneSolukluk (anemi)Deri turgoru ↓ (dehidratasyon)Sar�l�k, caput medusa, spider angioma(karaci�er tutulumu)Eritema nodosum (Crohn`da daha s�k)Pyoderma gangrenosumFizik muayeneEpisiklerit (a�r�l� ve k�zar�k g�z)Katarakt (steroid !)Eklem a�r�s� (artrit nadir) (b�y�k eklemler)%1`inde ankilozan spondilit (HLA B27 +)Anal fist�l Ø, abse Ø (Crohn`da s�k)Cinsel geli�me gerili�i (Crohn`da daha s�k)AYIRICI TANIAmibiasisPs�domembran�z enterokolit (C. Difficile)�nfeksiyon (E.coli, yersinia, salmonella, shigella)Hen�ch schonlein purpuras�Laboratuar Hemogram (hafif anemi, kronik kan kayb�; hipokrom, mikrositer; kronik hastal�kta normositer) (fulminan kolitte ciddi anemi)ESH ↑ p-ANCA %80 + (Crohn`da %20 +)Hipoalbuminemi (a��r �lseratif kolit)Eser element ve vitaminler ↓ (Crohn`da daha a��r)Laboratuar D��k� k�lt�rleri (-) (E.coli H7:0157 !!!)C. Difficile toksinleri (-)Karaci�er fonksiyon testleri (sklerozan kolanjit)G�r�nt�leme y�ntemleriSeri bat�n grafileri (hava s�v� seviyeleri, dilate barsak luplar�, obstr�ksiyon, toksik megakolon)Baryumlu grafi (strikt�r, mukozal anormallik, polip)CT (abdominal abse veya fist�l varl�� crohn`u daha �ok d��nd�r�r)MR (barsaktaki inflamatuar de�i�iklik; transmural tutulum)L�kosit i�aretli sintigrafi (incebarsak tutulumu varl��nda Crohn`u d��nd�r�r)KOLONOSKOP�En de�erli tan� y�ntemi (biopsi)Rektum  kolon (inflamasyon)Histoloji: Kript �evresinde PNLMukozaTedavi Hastaneye yatmak gerekmez (a��r durumlar !)5-ASA (s�lfasalazin)Mesalamin (s�lfa Ø) (asacol,pentasa)Prednisone (oral) (akut ataklarda)Metilprednisolon (IV) (akut ve ciddi atak)�mm�ns�presifler (akut atak Ø)Cerrahi Kolon kanseri (%8 risk)Medikal tedaviye yan�ts�zl�kFulminan kolit (%5`inde)�ocuklarda endikasyonDiet Strikt�r varl�� (�ekirdek Ø, f�nd�k-f�st�k Ø, sert yiyecek Ø) �i� sebze Ø, taze meyve Ø → diareFulminan hastal�k (oral beslenme Ø)�ZLEMKomplikasyonlar Hasta e�itimiDiyet %30  %1 mortaliteKOMPL�KASYONLARToksik megakolonToksik MegakolonKOMPL�KASYONLARKolon KanseriKOMPL�KASYONLAREkstraintestinal Bulgular�nemli hatalar�nfeksiy�z etkenlerKolektomi �ncesi CrohnToksik megakolonObstr�ksiyonG�z komplikasyonlar �CROHN HASTALI�I%25-30`u 20 ya� �ncesi%20`sinde aile hikayesi +(20 ya� �ncesi %30`unda +)�ocuklarda yetersiz deneyimMultifakt�riyel (+ genetik yatk�nl�k)NOD2 geni mutasyonu: %20`sindeA��z-an�sPatofizyoloji�dem Monon�kleer inflamasyon (+PNL)Kript absesiGran�lom (%30)Fiss�r Transmural tutulumBarsak duvar�nda kal�nla�maMezenterik lenfadenopati Hastal�ks�z (skip) alanlarNe kadar, Kimde, Ne zaman1930`lardan beri arta

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

9/7/2010

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR
Cinsel Yolla bula�an hastal�klar sizin de sorununuz.
�nlem al�n !

Cinsel yolla bula�an hastal�klar yaln�z "di�er" insanlar�n hastal�� de�ildir. B�yle d��n�rsek, yakalanma ihtimalimiz daha da artar. Bu hastal�klar kad�n ve erkekleri, do�acak �ocuklar�n� ve yak�n �evrelerini etkiler. Cinsel yolla bula�an hastal�klardan uzak durmak i�in bu hastal�klar�n neler oldu�unu, nas�l korunulaca��n� ve belirtilerini bilmek gereklidir.
Cinsel yolla bula�an hastal�klar, kad�nlara erkeklerden daha fazla etki yapar. Bu hastal�klar�n �o�u tedavi edilebilir. Tedavi edilmediklerinde ise, k�s�rl�ktan �l�me dek pek �ok olumsuz sonuca yol a�abilirler. Anne karn�ndaki bebekler ya da yeni do�mu� �ocuklar i�in de tehlike olu�tururlar.
Cinsel yolla bula�an hastal�klar nelerdir?
S�k g�r�len cinsel yolla bula�an hastal�klar :
Gonore (Bel so�uklu�u) :
Erkeklerde s�k ve yanmal� idrar yapma ve ak�nt�; kad�nlarda ak�nt�, adet d�zensizli�i, s�k ve yanmal� idrara ��kma belirtileriyle tan�n�r.
Cinsel yolla bula�an hastal�klar�n en s�k rastlan�lan�d�r. Kar�n i�i iltihaplar�na, k�s�rl��a ve �reme organlar�nda apselere neden olur. Gebe kad�nda, do�um kanal�ndan bebe�e bula�abilir. Yeni do�an bebekte k�rl�k, zat�rre gibi hastal�klara yol a�ar. Hastal�k bula�t�ktan 2-3 hafta sonra belirtiler ba�lar. Tedavisi kolay bir hastal�kt�r.

Sifiliz (Frengi) :
B�t�n v�cudu etkileyen bir hastal�kt�r. Erken fark edildi�inde tedavi edilebilir. Annede varsa bebe�e de ge�ebilir. Hastal�� yapan etkenin v�cuda giri� yerinde �i�kin ve a�rs�z bir yara ile kendini belli eder. Tedavi edilmeyip ilerlerse,sinir sistemine zarar vererek k�rl��e ya da sa��rl��a yol a�ar. Kalp kas�na zarar vererek kalp hastal�klar�na neden olur. V�cudun �e�itli yerlerinde t�m�r olu�umuna ve �l�me neden olabilir.
�ankroid (Yumu�ak ��ban) :
�reme organlar�nda a�r�l� yaralarla kendini belli eder. Genellikle yaraya yak�n kas�kta olu�an �i�likler zamanla b�y�r ve i�indeki iltihap akar. Tedavisi kolayd�r.
Klamidya :
Kad�nlarda sar� k�p�kl� bir ak�nt� ile kendini belli eder. Erkeklerde yanmal� idrara ��kma ve sar� ak�nt� ile belli olur. Kad�nlarda kar�n i�inde yayg�n iltihaplanmalara yol a�ar. Bu durum k�s�rl��a, �reme organlar�nda apselere neden olur. Gebe kad�nlarda y�ksek ate�, d��k ve �l� do�uma yol a�ar. Do�um s�ras�nda bebek, annenin do�um kanal�ndan mikrobu alabilir ve akci�erlerinde ya da g�zlerinde iltihaplar olu�abilir. Tedavisi kolayd�r.
Trichomonas :
Ye�il ve k�t� kokulu bir ak�nt� ile belli olan bir hastal�kt�r. Kad�nda t�plerde iltihaplanmaya neden olarak ge�ici k�s�rl��a yol a�abilir. Tedavisi kolayd�r.
Herpes (Genital u�uk) :
�reme organlar�nda ka��nt�l� ve a�r�l�, u�uk �eklinde sivilceler g�r�l�r ve bunlar �ok a�r�l� yaralara d�n��r. Kendili�inden iyile�ir, ancak tekrarlar. Tedavisi zordur. �drar yollar�nda hastal�klara, menenjite, kad�nlarda rahim a�z� kanseri ve d��klere neden olur. Bebek do�arken, do�um kanal�ndan hastal�� alabilir. G�zleri, deriyi ve sinir sistemini etkiler, bebek �l�m�ne yol a�abilir.

�reme organ� si�illeri ve deri kabar�kl�klar� :
D�� reme organlar�nda, haznede, makat ve idrar kanal�n�n d��a yak�n k�s�mlar�nda g�r�len, a�r�s�z, karn�bahar g�r�n�m�nde et k�meleri belirtisi ta��r. Tedavisi m�mk�n, ancak zordur. Tedavisi edilmezse k�meler b�y�yerek �evre organlara zarar verir. Do�um yolunu, idrar kanal�n�, makat� t�kayabilir. Do�um s�ras�nda anneden bebe�e bula�abilir ve bebe�in solunum yolunda si�iller olu�arak solunum s�k�nt�s�na yol a�abilir.

Hepatit - B
Su ve besinlerle bula�an sar�l�k tipleri oldu�u gibi kan �r�nleriyle ve cinsel temasla ge�en sar�l�k t�rleri de vard�r. Hepatit B bunlardan biridir. Karaci�erde b�y�me ve hassasl�k, idrar renginde koyula�ma ve sar�l�k, ate�, kusma gibi belirtileri vard�r. Hastal��n salg�n oldu�u yerlerde a�� yap�labilir. Karaci�er iltihab�,siroz, karaci�erde kanser ve �l�me neden olabilir. Kesin tedavisi yoktur. V�cudu g��lendirici tedavi, hastal��n zarar�n� azalt�r.

HIV-A�DS :
Cinsel yolla bu

��RENC� KARNES� �ROLOJ�

9/7/2010

��renci Karnesi _ �roloji

��renci Ad� ve Soyad�:
……………………………………………
Giri�
Bu ��renci karnesinin amac� �roloji klinik staj�nda ��renciye rehberlik etmekdir. Daha �nce klinik vakalarla baz� temaslar�n�z olsa da staj s�ras�nda hastalar�n tan�, tedavi ve bak�m� ile �ok daha fazla ilgilenecek ve sorumluluklar alacaks�n�z. Hastalar� gerek acil olarak gerekse normal planlanm�� ekilde hastaneye yat�r�ld�klar�n� g�receksiniz. O zaman bu hastalar� �ok yak�ndan takip edecek, onlar�n tan�s� i�in yap�lan �al��malara kat�lacak ve �e�itli teslere tabi tutulurken ve tedavileri yap�l�rken izleyecekve belli �l��lerde sorumluluklar alacaks�n�z.
�roloji staj�n�z s�ras�nda poliklinikte hastalar� g�recek, servislerde hastalar� izleyecek, onlar�n tan� ve tedavilerinde g�rev alacak ve cerrahi bran�larda ameliyathanelerde ameliyatlar� izleyeceksiniz. Her staja gore hastane i�ersinde �al��ma yerleriniz de�i�ik olabilir. Klinik stajlar�n ba�l�ca yap�ld�� yerler:
Akdeniz �niversitesi Ara�t�rma ve Uygulama Hastanesi

Bu ��renci karnesinin amac� size her klinik stajda sizlerden beklenilenler konusunda bir rehberlik yapmakt�r. Bu karne ayn� zamanda hem sizing hem de stajda g�rev alan ��retim �yeleri i�in sizlerin neler g�rmeniz ve yapman�z konusunda bir rehber g�revi g�rmektedir.
Staj�n her b�l�m�nde hangi �nemli konular�n g�r�lece�i ve ��renilmesi gerekti�ini:
1.* Klinik tart��malarda ve toplant�larda
or
2.* Ki�isel olarak �al��malar�n�zda
or
3.. Kendi kendinize yapaca��n�z �al��malarda (Self-directed learning (SDL))
Her stajda sizlere a�a��daki liste verilecektir
4.* G�r�lmesi gereken klinik durumlar
5.* G�r�lmesi ve yap�lmas� gereken pratik uygulamalar
Bu ��renci karnesinin amac� her stajda sizleri ��renilmesi gereken �nemli k�s�mlar i�in bir rehberlik yapmakt�r. Sizlerin staj s�resince yapt�klar�n�z�n ve ��rendikleriniz ve hastalara ait �nemli �zel durumlar� ve hastalar� hat�rlayabilmek i�in kay�tlar�n tutulmas�nda yard�mc� olacakt�r.
L�tfen hat�rlay�n�z!
Bu karne sadece bir rehberdir
6.* Her�eyi kapsayan detayl� bir liste de�ildir.
7.* Puan almak i�in kar��lar� i�aretlenen bir liste de�ildir.
8.* Klinik problemleri daha iyi anlamak ve ��renmek i�in yapman�z gereken �al��ma ve okumalar i�in bir rehberdir.
9.* Bu karne sizin menfaatiniz i�indir..
10.* Sizin klinik e�itim ve deneyimleriniz i�in bir belge olarak saklanacakt�r..

�roloji Staj�;
Genel �lkeler

1.Hastalar ve yak�nlar�yla profesyonel d�zeyde ileti�im kurabilme,

2.Yeti�kin ve �ocuklarda genito�riner sistem hastal�klar�n�n patofizyoloji ve klinik �zelliklerini ��renme ve bunlar aras�nda ba�lant� kurabilme,

3.S�k kar��la��lan �rolojik problemlere pratisyen hekim d�zeyinde tan� koyabilme, de�erlendirebilme, ilk basamak tedavileri d�zenleyebilme ve hastalar� do�ru yerlere y�nlendirebilme yetene�ini kazanma,

��renme Hedefleri

1.Genito�riner sistemin anatomi ve fizyolojisini kavrayabilme,
2.�rogenital sistem hastal�klar�nda g�r�len semptomlar� tan�yabilme, patofizyolojik ili�kiyi kurabilme ve anamnez al�rken hastay� do�ru olarak y�nlendirebilme,
3.Kad�n ve erkek genital organ muayenesi, parmakla rektal muayene dahil olmak �zere tam bir fizik muayene yapabilme,
4.Hemat�rinin (makraskopik/mikroskopik) �nemini kavrama ve bu hastalara yakla��m prensiplerini ��renme,
5.�rolojide s�k olarak kullan�lan radyolojik g�r�nt�leri (IVP, VCUG, uretrografi gibi) y�ntemlerini tan�yabilme ve yorumlayabilme,
6.�rogenital travmal� hastalara yakla��m� ve tedavi prensiplerini ��renme,
7.S�k kar��la��lan �rogenital sistem spesifik ve nonspesifik enfeksiyonlar�n�n (akut sistit, pyelonefrit, epididimor�it, tuberk�loz gibi) tan� ve tedavi yakla��mlar�yla ilgili gerekli bilgileri ��renme,

8.�rosepsis hakk�nda genel bir bilgiye sahip olarak tan� ve tedavi prensiplerini ��renme,

9.Toplumda s�k g�r�len do�umsal �rolojik organ anomalilerini fizik muayene ve yard�mc� tetkikler ile tan�mak

10.�zellikle akut prostatit olmak �

�NSANLARDA �REME S�STEM�

9/7/2010

�NSANLARDA �REME S�STEM�
1. KADIN �REME S�STEM�
�nsan neslinin s�reklili�i �reme fonksiyonu ile sa�lan�r. Bu fonksiyonu ger�ekle�tirmek amac�yla �ekillenmi� olan �reme organlar�, �reme i�inde erkek ve di�inin i�levlerine paralel olarak �ekil, konum ve yap� bak�m�ndan her iki cinste �ok farkl�d�r. Kad�n�n �remedeki rol�, erkekten �ok daha komplekstir. Kad�n zigotun olu�umu i�in zorunlu olan ovumu �retmekle kalmaz, zigotun iletimi, yuvalanmas�, embriyonal ve fotal ya�am�n s�rd�r�lmesi ve yavrunun do�urulmas� fonksiyonlar�n� �stlenmi�tir.
Kad�n �reme organlar� iki grup olarak incelenir.
Kad�n i� �reme organlar� ( organa genitalia feminina interna ) :
Ovarium, Tuba uterina, Uterus, Vagina
Kad�n d�� reme organlar� ( Organa genitalia feminina externa) :
Vulva, Mons pubis, Labia majora, Labia minora, Clitoris, Bulbus vestibuli ve Glandula vestibularis
1.1. �� reme Organlar�
1.1.1. Ovarium(Yumurtal�k)
Ovariumlar, kad�nda temel �reme organlar� olup, k��k pelvisin d�� yan duvarlar�ndaki fossa ovaricalara otururlar. Sa� sol bir �ift organ olan ovariumlar erkekteki testislerin homologudurlar. Ovariumlar, seks�el y�nden olgun bir di�ide, di�i �reme h�creleri olan ovum(yumurta)lar ile di�i seks hormonlar� olan �strojen ve progestronu �retirler.
Ovarium, bir periton plikas� olan mesovarium arac�l�� ile lig. latum uterinin arka y�z�ne, lig. ovari progrium arac�l�� ile tuba uterinan�n tutunma yerine yak�n olarak uterusun yan duvar�na ba�lan�r.
Mesovariumun iki yapra�� aras�nda, hilum ovariye ula�an arter, vena ve lenfatikler ile sinirler bulunur. Ovarium, pelvik duvara lig.suspensorium ovari "infundibulopelvik ba�" ile ba�lan�r.
Ovariumun serbest d�� y�z�, peritonun mezoteliumu ile uzanan epithelium superficiale(germinal tabaka-Waldeyer tabakas�) ile sar�lm��t�r. Bu �rt�n�n alt�nda kompakt bir ba� dokusundan yap�l� olan tunica albuginea bulunur. Tunica albuginean�n alt�ndaki ovarium dokusu , d��ta corteks ovari(zona parankimat�z) i�te medulla ovari(zona vasculosa)den yap�l�d�r. Korteks ovarinin parankimat�z dokusu i�ersinde geli�im ve dejenerasyonun �e�itli a�amalar�ndaki folik�ller bulunmaktad�r. Bu folik�ller primordial, primer, sekonder ve tersiyer(graaf folik�l� )olmak �zere d�rt a�amada bulunurlar. Tersiyer folik�l�n ileri a�amas� olgun folik�l-Graaf folik�l� olup ovulasyon ile at�l�r. Ovulasyondan sonra at�lan graaf folik�l�n�n yerinde korpus luteum(sar� cisim)olu�ur. Korpus luteum, ge�ici bir endokrin bez niteli�indedir. At�lan yumurta d�llenip gebelik ger�ekle�irse mensturasyon meydana gelmez ve korpus luteum kaybolmaz, tersine b�y�r. Buna korpus luteum graviditatis denir. E�er gebelik ger�ekle�memi� ise korpus luteum 2 hafta progesteron salg�layarak g�revini bitirir. Bu yap�ya korpus luteum cylicum(menstruationis)denir. Gerilemeye ba�layan korpus luteum, korpus luteum regressum olarak adland�r�l�r. B�ylece, sar� cisim zamanla ba� dokusunca i�gal edilir ve nonfonksiyonel bir yap� olan korpus albicans olu�ur.
Do�umda bir ovariumda 100.000-400.000 adet primordial folik�l bulunur. Erginli�e kadar bunlar�n b�y�k bir b�l�m� dejenere oldu�undan bu d�nemde ancak 10.000-20.000 adet primer folik�l mevcuttur. Kad�n�n ovulasyon periyodunda bunlardan ancak 400 tanesi ovum olu�turacak d�zeye eri�ir.
1.1.2. Tuba Uterina (Salpinks- Fallop Borusu)
Tuba uterinalar, uterus fundusundan ovariumlara do�ru uzanan 10-12 cm uzunlu�unda bir �ift muskuler borudur. Sa�-sol her bir fallop borusu, lig.latum uterinin �st kenar� boyunca, onun iki yapra�� aras�nda yer al�r. Lig.latum uterinin tuba uterinaya kom�u olan b�l�m�ne mesosalpinks denir. Tuba uterinan�n ovariumla direkt ba�lant�l� olmayan d�� yan ucundaki, kar�n bo�lu�una a��lan deli�ine ostium abdominale tubae uterinae, uterus bo�lu�una a��lan deli�ine de ostium uterinum tubae denir.
Ovariumdan ovulasyon(yumurtlama) ile at�lan ovum(yumurta) ostium abdominaleden tuba uterina bo�lu�una girer. Ovum, tuba uterinan�n peristaltik dalgalar� ve mukozas�ndaki sillialar�n yard�m� ile uterus l�menine do�ru iletilir.

Tarifsel ama�lar i�in tuba uterina 4 b�l�me ayr�l�r.
a.infundibulum: ovarium taraf�ndaki, huni �eklinde olan 2 cm. lik b�l�md�r.burada ostium abdominale tubae etraf�nda fimbriae tubae denen sa�aklar vard�r.
b.Ampulla: tuba uterinan�n en uzun, ince duvarl� orta b�l�m�d�r. Ovum spermiumlar taraf�ndan genellikle burada d�llenir.
c.�sthmus: uterusa yak�n olan dar b�l�md�r.
d.Pars uterina : tuba uterinan�n, uterus duvar� i�inde kalan 1 cm. uzunluktaki

�R�NER T�BERK�LOZ

9/7/2010

�R�NER T�BERK�LOZ

& TAR�H�E ....

* 16.yy FRACASTOR�US
* 1865 V�LLEM�N
* 1882 ROBERT KOCH
* 1896 TH. SM�TH
* 1937 M. M�KROT�

RATLARDA TESTISTEN SPERM ELDE ETME Y�NTEMLERININ ( TESA, TESE, TRU-CUT BIOPSI ) TESTIS VE EPIDIDIM �ZERINDEKI HISTOPATOLOJIK ETKILERI ILE ANTISPERM ANTIKOR SEVIYELERINE ETKILERININ KARSILASTIRILMASI

9/7/2010

RATLARDA TESTISTEN SPERM ELDE ETME Y�NTEMLERININ ( TESA, TESE, TRU-CUT BIOPSI ) TESTIS VE EPIDIDIM �ZERINDEKI HISTOPATOLOJIK ETKILERI ILE ANTISPERM ANTIKOR SEVIYELERINE ETKILERININ KARSILASTIRILMASI

I�INDEKILER
I�indekiler ii
Kabul ve Onay iii
�ns�z iv
Kisaltmalar v
1. GIRIS : 1
2. GENEL BILGILER
2.1. Azoospermi 2
2.1.1. Nonobstruktif azospermi 7
2.2.Immunolojik infertilite 19
2.3.Testis biopsilerinde infertilite degerlendirilmesi 28
2.4.TESE, TESA, TRU-CUT igne biopsisi 43
3. MATERYAL VE METOD 48
4. BULGULAR 55
5. TARTISMA VE SONU� 60
�ZET
SUMMARY
KAYNAKLAR
iii

v
KISALTMALAR
TESA :testik�ler sperm aspirasyonu
TESE :testik�ler sperm ekstraksiyonu
MESA :mikroepididimal sperm aspirasyonu
PESA :perk�tan epididimal sperm aspirasyonu
FSH :follik�l stim�le edici hormon
GnRH :gonadotropin releasing hormon
LH :l�teinize edici hormon
IUI :intrauterin inseminasyon
IVF :invitro fertilizasyon
ICSI :intrastoplasmik sperm injeksiyonu
ASA :antisperm antikor
SCO :sertoli cell only
CFTR :cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
ELISA :enzym linked immuno sorbant assay
MAR :mixed antiglobulin reaction
IBT :immunobead test
PCR :polymerase chain reaction
vi
1. GIRIS
Non-obstr�ktif azospermik infertil erkeklerde sperm elde edilmesi i�in �esitli
teknikler kullanilmaktadir.Teknikler arasinda farkliliklar olmakla beraber hemen hepsi
invaziv girisimlerdir ve enflamasyon, infeksiyon, hematom gibi komplikasyonlar degisik
oranlarda g�zlenebilmektedir. Bu komplikasyonlar daha sonra ayni tekniklerin tekrar
kullanimini zaman ve teknik se�imi a�isindan sinirlayabilmektedir. Infertil erkekler,
mevcut sperm elde etme tekniklerinin gelisig�zel ve plansiz kullanilmasi sonucu mevcut
sanslarini da kaybetme tehlikesi ile karsi karsiya kalabilmektedirler. Bu y�zden mevcut
sperm elde etme y�ntemlerinin testis ve epididim �zerine olan histo -patolojik etkileri ile
anti-sperm antikorlari �zerine etkisinin belirlenmesi olduk�a b�y�k �ne m arz etmektedir.
Non-obstr�ktif azospermik erkeklere uygulanan sperm elde etme y�ntemleri
erken d�nemde tubulitis, hematom ve sik g�zlenen obst�ktif patolojilerle
sonu�lanabilmektedir(73,77).Bunlar i�inde perk�tan testis biopsisi digerlerine g�re daha
az invaziv gibi g�z�kmektedir(73,76). Ayrica bu islemler sonucu olusabilen anti-sperm
antikorlar da sperm hazirlanmasinda degisik tekniklerin uygulanmasini gerekli
kilmaktadir (72,74,75).Bu y�zden daha sonra tekrar uygulanacak testik�ler prosed�rler
bu immuno- histo-patolojik degisiklikler gerileyip kaybolduktan sonra
uygulanmalidir(73). Olusabilecek komplikasyonlar ile bunlarin rezol�syon zamanlari ve
kalici hasarlar bu nedenle �nem kazanmaktadir.
Bu �alismada yardimla �reme y�ntemlerinin testis ve epididim �zerine olan
histopatolojik etkileri ile serum anti-sperm antikor d�zeylerine olan etkisi arastirilacaktir.
Bu ama�la her grupta 10" ar, kontrol grubunda 6 adet olmak �zere toplam 36 erkek rat
kullanilmistir. Gruplar TESE grubu, TESA grubu, TRU-CUT igne biopsisi grubu ve
kontrol grubu seklinde olusturulmustur.
vii
2. GENEL BILGILER
2.1 AZOOSPERMI
Infertilite yakinmasi olan erkeklerde azoospermi sik rastlanilan bir durumdur.
Spermiyogrami bozuk olan erkeklerin yaklasik %10-20sinde bulunur (146). So n yillarda
infertilite kliniklerine basvuran azoospermili olgu sayisinda fark edilir bir artis dikkat
�ekmektedir. Burada azoospermi etyolojisi ve tedavisinde son yillarda kaydedilen
ilerlemelerin yani sira, �ocukluk veya adolesan d�neminde kemoterapi ya da radyoterapi
almis erkeklerin yasam s�relerinin uzamis olmasi da �nemli etkenlerdir. Ge�miste
azoospermili olgularin prognozlari y�z g�ld�r�c� degildi. Son yillarda yaygin olarak
kullanima giren intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) ile azoospermi olgularinin
tedavilerinde anlamli ilerleme kaydedilmistir. �zellikle spermatogenez bozukluguna
bagli erkek infertilitesi �zerinde �nceden fazla bilimsel �alismalar dikkat �ekmemekteydi.
Son yillarda molek�ler biyoloji tekniklerindeki gelismeler bazi azoospermi olgularinin
genetik

PROSTAT�TLE YA�AMAK

9/7/2010

PROSTAT�TLE YA�AMAK

Hakk�nda az �ey duydu�umuz, erkeklerin s�k�a kar��la�t�� bir prostat problemidir. Baz� tahminlere g�re genital veya �riner problemlerle doktora giden erkeklerin ¼ "�nde neden prostatittir. Bu durum sadece s�k olmay�p ayn� zamanda tan�s� ve tedavisi zordur.
Prostatit, prostat bezi inflamasyonu i�in kullan�lan genel bir terimdir. �nflamasyon enfeksiyon veya bezi irrite eden ba�ka bir fakt�re ba�l� olabilir. Hastal�k hakk�nda �o�u �ey a��k olmamakla birlikte doktorlar kesin tedavi i�in do�ru tan�n�n gereklili�ini bulmu�lard�r. ��nk� prostatit en az �� formla ortaya ��kabilir:

AKUT BAKTER�YEL PROSTAT�T

Hastal��n en az yayg�n ve en ciddi formudur. Ciddi ve s�kl�kla ani semptomlara neden olan prostat bezi enfeksiyonu nedeniyle olu�ur. Bu semptomlar �unlar� i�erebilir:
-Ate�
-��me
-Grip benzeri durum
-S�rt�n alt kesimi ve genital b�lgede a�r�
-�drar yaparken a�r� ve yanma
-�drar yapma g��l�� ve azalm�� idrar ak�m�
-�drar yapma esnas�nda mesaneyi tam bo�altamama
-S�k ve acil idrar yapma ihtiyac�
-Kanl� idrar
-A�r�l� ejek�lasyon

�riner tract veya kal�n barsaklarda s�k bulunan bakteriler prostatitin bu tipinden s�kl�kla sorumludur. E�er semptomlar�n�z ciddiyse iyile�ene dek birka� g�n hastanede kalman�z� gerektirebilir ��nk� akut bakteriyel prostatit idrar yapamama ve kan dola��m�na enfeksiyon yay�lmas�na (bakteriyemi) gibi ciddi problemleri i�erebilir, bir doktora g�r�nmenizi gerektirecek kadar �nemlidir.

KRON�K BAKTER�YEL PROSTAT�T

Bu durum da bir bakteriyel enfeksiyon nedeniyle olur. Her nekadar
akut prostatitin aksine semptomlar tipik olarak yava� geli�se ve daha az ciddi olsa da �unlar� i�erebilir:
-S�k idrara ��kma
-Ani veya zorlu idrar yapma durumu
-�drar yaparken a�r� veya yanma
-Nokturi
-S�rt�n alt k�sm� veya genital b�lgede a�r�
-Azalm�� idrar ak�m�
-Ara ara semende kan g�r�lmesi
-A�r�l� ejek�lasyon
-Hafif ate�
-Rek�rren mesane enfeksiyonu

Kronik bakteriyel enfeksiyona neyin neden oldu�u a��k de�ildir. Akut bir enfeksiyon gibi �riner trakt�n�zdaki bakterilere ba�l� olabilir. Di�er nedenler mesane veya kan enfeksiyonuna ba�l� olabilir. Enfeksiyon travmay� veya genellikle katater gibi bir enstr�man�n �riner trakt�n�za sokulmas�n� takip edebilir. Doktorlar�n �riner katater sonras� rutin olarak antibiyotik yazmalar�n�n sebebi budur.
Bazen prostat bezinde kalsifiye ta�lar olu�up bakterileri �ekebilir. Nadiren enfeksiyon bakterilerin toplanaca�� bir alana neden olan altta yatan bir prostat str�kt�rel defektine ba�l� olabilir.
Prostatitin bu formu genellikle kroniktir ��nk� enfeksiyonun temizlenmesi g��t�r. Al�nan antibiyotiklerin prostat dokular�na penetre olmalar� uzun zaman gerektirir.

KRON�K NONBAKTER�YEL PROSTAT�T�S

�o�u erkekteki g�r�len prostatit tipi budur. Neyaz�k ki tan� ve tedavisi en zor olan prostatit tipi budur. Bu tipte doktorunuz idrar�n�zda veya prostat bezi s�v�n�zda bakteri tespit edemez. Ancak idrar �rneklerindeki lokositler inflamasyon varl��n� i�aret eder.
Nonbakteriyel prostatitin ana nedeni bilinmedi�i i�in tan� ve tedavisi zordur. �nflamasyonun tetikleyicisi hakk�nda teoriler varsa da hi�biri kesin olmay�p �o�u iyi anla��lamam��t�r. Olas� nedenler �unlard�r:
Seks�el aktivite: �retrit veya cinsel yolla ge�en gonore, klamidya gibi bir enfeksiyonu olan seks�el olarak aktif gen� erkeklerde kronik nonbakteriyel prostatit daha s�k geli�ir. Baz� erkeklerde cinsel ili�ki s�kl��n�n azalmas� iyile�tirici bir fakt�r olabilir.
Di�er enfeksiy�z ajanlar: �nflamasyon, g�n�m�z teknikleriyle saptanamayan di�er ajanlara ba�l� olabilir.
Aksiyete veya stres: Bu durumlar idrar ak�m�n� kontrol eden �riner sfinter kas�n�n kas�lmas�na neden olur. Bu kaslar mesane ve rektumu destekleyen pelvik taban kaslar�d�r. Kas�lmalar, kaslar�n d�zenli gev�emelerini �nler ve �retradaki idrar�n prostata geri d�n�p bez dokusunu irrite etmesine neden olur.
�drar� bit

B�BREK TRANSPLANTASYONU

9/7/2010

B�BREK TRANSPLANTASYONU

Son d�nem b�brek yetmezli�i geli�en hastalarda uygulanan iki tedavi y�ntemi vard�r: Diyaliz ve b�brek transplantasyonu.
Diyaliz y�ntemleri (hemodiyaliz veya periton diyalizi), b�bre�in t�m fonksiyonlar�n� yerine getirememektedir.S�regelen fonksiyon bozukluklar�, medikal destek tedavisi ile yerine konulmaya �al��lsa dahi, zaman i�inde hasta morbidite ve mortalitesinde �nemli rol oynamaktad�rlar.Haftada 3 g�n 4 saat s�reli uygulamalar, ya�am kalitesini olumsuz etkilemekte ve ciddi sosyo-ekonomik sorunlar yaratmaktad�r.
B�brek transplantasyonu (Tx) ba�ar�l� yap�lm�� ve greft fonksiyonu normal ise hasta normal sa�l�kl� ya�ama geri d�necektir. G�n�m�zde transplantasyonun en b�y�k dezavantaj�, uygulanan immunsupresyon ve bunun neden oldu�u komplikasyonlard�r.
Kronik son d�nem b�brek yetmezli�i olan hastalarda, diyalize ba�lama zaman�n� �ok iyi belirleyerek ve effektif diyaliz uygulamalar� yaparak, geri d�n�� olmayan,progresif bozukluklar�n geli�mesine izin vermemek gereklidir. Kronik diyaliz tedavisi gereken her hastaya, b�brek Tx"da gerekli demektir.Ancak bu gereklili�i g�steren her hastaya Tx yap�lamamaktad�r. Hasta se�im kriterleri uygulanarak, Tx kontrendikasyonlar� y�n�nden ara�t�r�lmal�d�rlar.
Genel de�erlendirme, Tx i�in �nerilen hastalar�n, hikayesi, �nceden yap�lm�� ise b�brek biyopsi sonu�lar�, sistemik fizik muayene bulgular� ve aile �yk�leri de�erlendirilmelidir.Erkeklerde prostat palpasyonu ve 40 ya��n�n �zerindekilere prostat spesifik antijen testleri, b�t�n kad�n hastalarda papanicolau simir testi, pelvik inceleme ve 40 ya��n�n �zerindekilere mamografi yap�lmal�d�r. Diyabetik, 50 ya��n�n �zerinde ve ateroskleroz i�in risk fakt�rlerini ta��yan hastalara egzersiz stres testi, gerekirse anjiyografik incelemeler uygulanmal�d�r.An�rik hastalarda idrar k�lt�r�, mesane y�kanmas�ndan elde edilen materyelde yap�l�r. Transplantasyon �ncesi de�erlendirmeler Tablo 1"de g�sterilmi�tir.

Tablo 1: Transplantasyon �ncesi rutin ve se�ici de�erlendirmeler
RutinSe�ici

Tam �yk� ve fizik muayeneEgzersiz treadmil
Tam kan say�m� ve biyokimyasal panel ekokardiyografi
Kanama testleriMamografi
Kan grubu�nvaziv olmayan vask�ler
HbsAg, HbsAb, Anti-HCV, VDRL, HIV incelemeler
CMV, EBV, HSV, PPDAlt G�S endoskopisi
Abdominal ve pelvik ultrasonografiPSA
Pelvik muayene ve papanicolau simir�mmunelektroforez
Akci�er ve �n y�z sin�s grafisiVZV, toksoplazmozis
Di� fokal odak taramas� Koroner anjiyografi
Elektrokardiyografi Psikiyatrik de�erlendirme
Doku tiplendirmesi ve PRA
�st G�S endoskopisi
Retrograd sistografi
De�erlendirme s�ras�nda hastalar, yap�lacak i�lem,operasyon riski ve daha sonra uygulanacak immunsupresif tedavilere ba�l� yan etkiler y�n�nden , doktor taraf�ndan bilgilendirilmelidir. Ba�ar�l� transplantasyonlarda bile, baz� durumlarda diyalize geri d�nme veya tekrar transplantasyona gereksinim duyulabilece�i y�n�nde hastalar uyar�lmal�d�r.
Ya� Tx i�in kontrendikasyon olu�turmaz, ancak �ok k��k �ocuklarda ve ileri ya� grubu hastalarda Tx"in ba�ar� oran� d��kt�r. Altm�� ya��n�n �zerindeki hastalar genel ateroskleroz �zellikle koroner patolojiler y�n�nden iyi de�erlendirilmeli ve anjiyografik incelemeleri yap�lmal�d�r. Hastalar bireysel olarak de�erlendirilir.
Primer b�brek hastal��, y�n�nden hastalar de�erlendirildi�i zaman �� olas�l�kla kar��la��l�r:
1-Tx"un ba�ar�s�z oldu�u hastal�klar(malign nefroskleroz,miyelom b�bre�i....)
2-Greft b�brekte tekrarlama olas�l�� fazla olan hastal�klar (fokal glomeruloskleroz, MPGN Tip II,oksalozis,Henoch-sch�nlein nefriti,IgA nefropatisi,anti glomer�ler bazal membran hastal��....)
3-�zel sorunlu hastal�klar( diyabetes mellitus,sistemik lupus eritematozus-SLE, amiloidozis .....).
Birinci grup hastalarda Tx yap�lmamal�d�r.Greft b�brekte tekrarlama olas�l�� fazla olan hastalarda Tx yap�labilir, ancak tekrarl�yacaksa bunu �nlem

�RETER VE RENAL PELV�S T�M�RLER�

9/7/2010

RENAL PELV�S VE �RETER T�M�RLER�

* T�M RENAL T�M�RLER�N % 5 - 10 "U RENAL PELV�S TCCA " SIDIR.

* T�M �ROTELYAL T�M�RLER�N %3-5 "� RENAL PELV�S�N TCCA "SIDIR.

* �RETER T�M�RLER� T�M �R�NER TRAKT T�M�RLER�N�N % 1 " �D�R.

* �RETER T�M�RLER�N�N % 75 "� MAL�GN" D�R.

�NSANLARDA �REME S�STEM�

9/7/2010

�NS�Z
T�p Bebek (in vitro fertilizasyon) ve Embriyo Transferi y�ntemi ile ilk bebe�in do�umundan hen�z yirmi iki y�l kadar bir s�re ge�mi� olmas�na ra�men yard�mc� �reme teknikleri d�nya �ap�nda son derece yayg�nla�t�r�lm�� ve daha �nceleri �mitsiz g�z�yle bak�lan pek �ok �ift i�in �ocuk sahibi olma imkan� do�mu�tur
Yap�lan bu �al��mada 22 senesini dolduran "t�p bebek" mucizesinin merak edilen y�nleri ara�t�r�ld�. �lk olarak, kad�n ve erkek �reme sistemleri a��klanm�� olup daha sonra infertilite (�ocuk sahibi olmama) ve infertilitenin nedenleri hakk�nda bilgi verildi. Son olarak ta t�p bebek ve embriyo transferi nedenleri ve sonu�lar� ile birlikte izah edilmeye �al��ld�.

I. B�L�M
�NSANLARDA �REME S�STEM�
1. KADIN �REME S�STEM�
�nsan neslinin s�reklili�i �reme fonksiyonu ile sa�lan�r. Bu fonksiyonu ger�ekle�tirmek amac�yla �ekillenmi� olan �reme organlar�, �reme i�inde erkek ve di�inin i�levlerine paralel olarak �ekil, konum ve yap� bak�m�ndan her iki cinste �ok farkl�d�r. Kad�n�n �remedeki rol�, erkekten �ok daha komplekstir. Kad�n zigotun olu�umu i�in zorunlu olan ovumu �retmekle kalmaz, zigotun iletimi, yuvalanmas�, embriyonal ve fotal ya�am�n s�rd�r�lmesi ve yavrunun do�urulmas� fonksiyonlar�n� �stlenmi�tir.
Kad�n �reme organlar� iki grup olarak incelenir.
Kad�n i� �reme organlar� ( organa genitalia feminina interna ) :
Ovarium, Tuba uterina, Uterus, Vagina
Kad�n d�� reme organlar� ( Organa genitalia feminina externa) :
Vulva, Mons pubis, Labia majora, Labia minora, Clitoris, Bulbus vestibuli ve Glandula vestibularis
1.1. �� reme Organlar�
1.1.1. Ovarium(Yumurtal�k)
Ovariumlar, kad�nda temel �reme organlar� olup, k��k pelvisin d�� yan duvarlar�ndaki fossa ovaricalara otururlar. Sa� sol bir �ift organ olan ovariumlar erkekteki testislerin homologudurlar. Ovariumlar, seks�el y�nden olgun bir di�ide, di�i �reme h�creleri olan ovum(yumurta)lar ile di�i seks hormonlar� olan �strojen ve progestronu �retirler.
Ovarium, bir periton plikas� olan mesovarium arac�l�� ile lig. latum uterinin arka y�z�ne, lig. ovari progrium arac�l�� ile tuba uterinan�n tutunma yerine yak�n olarak uterusun yan duvar�na ba�lan�r.
Mesovariumun iki yapra�� aras�nda, hilum ovariye ula�an arter, vena ve lenfatikler ile sinirler bulunur. Ovarium, pelvik duvara lig.suspensorium ovari "infundibulopelvik ba�" ile ba�lan�r.
Ovariumun serbest d�� y�z�, peritonun mezoteliumu ile uzanan epithelium superficiale(germinal tabaka-Waldeyer tabakas�) ile sar�lm��t�r. Bu �rt�n�n alt�nda kompakt bir ba� dokusundan yap�l� olan tunica albuginea bulunur. Tunica albuginean�n alt�ndaki ovarium dokusu , d��ta corteks ovari(zona parankimat�z) i�te medulla ovari(zona vasculosa)den yap�l�d�r. Korteks ovarinin parankimat�z dokusu i�ersinde geli�im ve dejenerasyonun �e�itli a�amalar�ndaki folik�ller bulunmaktad�r. Bu folik�ller primordial, primer, sekonder ve tersiyer(graaf folik�l� )olmak �zere d�rt a�amada bulunurlar. Tersiyer folik�l�n ileri a�amas� olgun folik�l-Graaf folik�l� olup ovulasyon ile at�l�r. Ovulasyondan sonra at�lan graaf folik�l�n�n yerinde korpus luteum(sar� cisim)olu�ur. Korpus luteum, ge�ici bir endokrin bez niteli�indedir. At�lan yumurta d�llenip gebelik ger�ekle�irse mensturasyon meydana gelmez ve korpus luteum kaybolmaz, tersine b�y�r. Buna korpus luteum graviditatis denir. E�er gebelik ger�ekle�memi� ise korpus luteum 2 hafta progesteron salg�layarak g�revini bitirir. Bu yap�ya korpus luteum cylicum(menstruationis)denir. Gerilemeye ba�layan korpus luteum, korpus luteum regressum olarak adland�r�l�r. B�ylece, sar� cisim zamanla ba� dokusunca i�gal edilir ve nonfonksiyonel bir yap� olan korpus albicans olu�ur.
Do�umda bir ovariumda 100.000-400.000 adet primordial folik�l bulunur. Erginli�e kadar bunlar�n b�y�k bir b�l�m� dejenere oldu�undan bu d�nemde ancak 10.000-20.000 adet primer folik�l mevcuttur. Kad�n�n ovulasyon periyodunda bunlardan ancak 400 tanesi ovum olu�turacak d�zeye eri�ir.
1.1.2. Tuba Uterina (Salpinks- Fa

DER�N VEN TROMBOZU

9/7/2010

DER�N VEN TROMBOZU

Ven�z tromboembolizm; PM&R"in yatan ve ayakta izlenen hastalar�nda s�kl�kla g�r�l�r. Ekstremitelerin s�perfisiyel ve derin venlerini etkiler. S�perfisiyel tromboflebitin emboli riski azd�r ve destekleyici �nlemlerle (lokal �s�, etkilenen ekstremitenin elevasyonu, istirahat, e�er gerekirse aspirin gibi antiinflamatuar ajanlar) kontrol alt�na al�nmaya �al��l�r. Di�er taraftan derin ven trombozunun(DVT) , tan�s� ve tedavisi zordur ve belirgin bir pulmoner emboli riski vard�r. Bu b�l�mde temel olarak DVT, major komplikasyonlar� ve pulmoner emboliye de�inilecektir.

PATOF�ZYOLOJ�

DVT; en s�k bald�r venlerinde g�r�l�r. Ba�lang�� lezyonu (intimal lezyon olmas� gerekmez) ven kapak��n�n arkas�ndaki trombosit �ekirde�i olu�umuna ba�l�d�r(genellikle ven�z staz g�r�l�r). Koagulasyon sisteminin aktivasyonuyla trombin olu�ur ve irreversibl olarak trombosit agregasyonu ve trombus formasyonu g�r�l�r. Bundan sonraki s�re�te trombus fibrin formasyonu g�sterir, lokal fibrinolitik aktivite ve kan ak�m h�z� bunu etkiler. Daha sonra trombus organize olur, 7 ila 10 g�n i�inde ven duvar�na yap��r ve fibrinolizis resolve olur yani ��z�n�r. Nadiren trombus yerinden ayr�l�r ve pulmoner emboliye neden olur. Rehabilitasyonda a�a��daki �� fakt�r DVT riskini artt�r�r. Buna Virchow"s triad� denirs;

a. Ven�z staz: Alt ekstremite DVT"u olu�umuna neden olan temel fakt�rd�r. Nedenleri aras�nda;
-Yatak istirahat�
-�mmobilite (fel�li ve spinal kord travmal� hastalarda risk artar)
-30 dakikadan fazla genel anestezi alma (eksternal iliak ve popliteal venlerde kan ak�m h�z� % 50 azal�r)
-Cerrahi (uzanmaya ba�l� ven kompresyonu, turnike kullan�m�, femoral veya iliak venlere mekanik travma)
-�lave medikal sorunlar(obesite, hipotansiyon, diabetes mellitus, staz dermatiti, varisler, kongestif kalp yetmezli�ine ba�l� dola��m sorunlar�, sepsis, ge�irilmi� DVT riski 2-3 kat art�r�r)
-Ya� (40 ya� �zerinde risk orta-y�ksek, 50 ya� �zerinde eksponensiyal olarak artar).

b. Endotel hasar�: Damar duvar�ndaki endotel hasar�n�n nedenleri aras�nda;
-Direkt travma
-Cerrahi (�rne�in total kal�a veya diz protez operasyonlar�nda ven�z kink, femur ve pubisin internal rotasyonlar�nda femoral venin kesilmesi, �zellikle anterior dislokasyon yakla��m�nda �n kal�a yap�lar�n�n dislokasyonu)
-Doku hipoksisi
-�nceki ven�z trombozlar
-Enfeksiyon
-Do�um travmas� ( bu b�y�k olas�l�kla hamilelik d�nemindeki normal riskle k�yaslan�nca postpartum periodtaki artm�� riske ba�l�d�r) say�labilir.

c. Artm�� koagulabilite: S�n�rl� bir etkisi vard�r. Nedenleri aras�nda;
-De�i�en kan elemanlar�
-Dehidratasyon
-Artm�� trombosit agregasyonu (spinal kord yaralanmalar�nda-SCI)
-Akut inflamatuar cevapta artan fibrinojen
-Edinilmi� yetmezlikler �rne�in postoperatif azalm�� antitrombin III d�zeyi
-Medikal problemler (diabetes mellitus, kanserler �zellikle akci�er adenokarsinomu, meme kanseri)
-�nflamatuar barsak hastal�klar�
-Oral kontraseptif kullan�m� say�labilir. Hiperkoagulasyonun nadir nedenleri aras�nda koagulasyon inhibit�rlerinin kongenital eksiklikleri de (protein C, protein S ve antitrombin III eksikli�i) say�labilir.

EP�DEM�YOLOJ�

A�a��daki tabloda �zetlenmi�tir.

R�SK D�ZEY�
Bald�r DVT
%
Proksimal DVT
%
Klinik
PE
%
Fatal
PE
%
Efektif
DVT/PE
Profilaksi
D��k risk20.40.20.002Yok

Orta risk
10-20
2-4
1-2
0.1-0.41.Kompresyon �orab�
2.LDUH(q12h)
3.IPLC

Y�ksek risk
20-40
4-8
2-4
0.4-1.01.LDUH(q8h)
2.LMWH
3.IPLC

�ok y�ksek
Risk
40-80
10-20
4-10
1-51.LMWH
2.Warfarin
3.IPLC (LDUH veya LMWH)
4.ADUH

TANI

A. Klinik de�erlendirme: DVT tan�s�nda klinik muayenenin duyarl�l�� ve spesifitesi d��kt�r. DVT"li hastalar�n b�y�k bir �o�unlu�u klinik olarak sessizdir(��nk� ven tam oklude olmam��t�r ve kollateral dola��m mevcuttur). Fizik muayene DVT"li hastalar�n % 50-90"n�n� saptayamaz. Klinik olarak DVT tan�s� alm�� hastalar�n % 50"sinden fazlas�nda venografi tromb�s� kesin olarak g�st

veribaz.com - �roloji - T�rkiye'nin veri bankas�

ERKEK �NFERT�L�TES�

B�BREK TA�I

MESANE (�DRAR KESES�) SORUNLARI

URINAR INCONTINENCE AN OVERVIEW

S�F�L�Z ( F�RENG� ) HASTALI�I

PELVIC FLOOR DAMAGEDSFUNCTION

GREFT VE FLEPLER�N �ROLOJ�K KULLANIMLARININ L�TERAT�R �RNEKLER�

BENIGN PROSTATIC HPERPLASIA

URINAR ELIMINATION

A�DS

APOP�TOZ�S VE �ROLOJ�DEK� YER�

HPERCALCIMIA PROSTATE

B�BREK NAKL�

V�R VE �R�NER �NKONT�NANSTA ENDOSKOP�K TEDAV�

PROSTAT APSELER�N�N TRANSREKTAL ULTRASONOGRAF� E�L���NDE �NCE ��NE ASP�RASONU �LE TEDAV�S�

PROSTET�K KAPAK ENDOKARD�T�

PREVIOUS EXAMINATION QUESTIONS UROLOGY

�R�NER KATETER �NFEKS�ONLARININ �NLENMES� VE TEDAV�DE TEMEL PRENS�PLER

OLIGURIA

�YATROJEN�K RENAL �SKEM�

CANLILARDA �REME

APENDICITIS AGUDA

GEBEL�KTE �R�NER S�STEM �NFEKS�ONLARI

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

PROSTATE CANCER

RENAL NEOPLASMS, OBSTRUCTION VE LOWER URINAR TRACT

PELV�K RELAKSASYON

EVALUATION VE TREATMENT OF SEXUALL TRANSMITTED DISEASES

M�TROFANOFF �R�NER D�VERS�YONU

ANK�LOZAN SPOND�L�TTE GONADAL VE ADRENAL C�NS�YET STERO�DLER�

B�BRE��N �NCELENMES�

DO�RUSAL PROGRAMLAMA METODU �LE �RET�M PLANLAMASI

ANK�LOZAN SPOND�L�TTE GONADAL VE ADRENAL C�NS�YET STERO�DLER�

KRON�K �RT�KER

B�BREK VE �DRAR YOLLARI TA�LARI

UTIS FROM A UROLOGIC PROSPECTIVE

�REME S�STEM�

B�BRE��N KALITSAL VEYA GEL���MSEL DEFEKTLER�

�ROLOJ�DE LAPAROSKOP�K G�R���MLER

MESANE DEGISICI EPITEL H�CRELI KARSINOMLARINDA HUMAN KORIONIK GONADOTROPIN-B (BHCG) EKSPRESYONUNUN T�M�R DERECESI ILE ILISKISI

B�BREK

HPERCALCEMIA PROSTATE

�REME

V�CUT ��� TA� KIRICILAR EN �Y� ALET SE��M�

B�BREKLER BO�ALTIM ��LEV�N�N BA�LICA ORGANI

�REME

URINAR INCONTINENCE

PELV�K LENF NODU D�SSEKS�YONUNDA FROZEN SECT�ON FALSE NEGAT�F SONU�LAR

UROLITHIASIS ETIOLOG OF RECURRENT STONES

PROSTAT KANSER�

�ROLOJ�K HASTALIKLARDA CERRAH� TEDAV� VE BAKIM

PARS�YEL LARENJEKTOM�LER

GREFT VE FLEP TEKN�KLER� �ROLOJ�K �RNEKLER

EVALUATION OF THE ROLE OF OPTICAL INTERNAL URETHROTOM

PELVIC ADHESIONS

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

�NFLAMATUAR BARSAK HASTALIKLARI

C�NSEL YOLLA BULA�AN HASTALIKLAR

��RENC� KARNES� �ROLOJ�

�NSANLARDA �REME S�STEM�

�R�NER T�BERK�LOZ

RATLARDA TESTISTEN SPERM ELDE ETME Y�NTEMLERININ ( TESA, TESE, TRU-CUT BIOPSI ) TESTIS VE EPIDIDIM �ZERINDEKI HISTOPATOLOJIK ETKILERI ILE ANTISPERM ANTIKOR SEVIYELERINE ETKILERININ KARSILASTIRILMASI

PROSTAT�TLE YA�AMAK

B�BREK TRANSPLANTASYONU

�RETER VE RENAL PELV�S T�M�RLER�

�NSANLARDA �REME S�STEM�

DER�N VEN TROMBOZU

PROSTAT APSELER�N�N TRANSREKTAL ULTRASONOGRAF� E�L��NDE �NCE ��NE ASP�RASONU �LE TEDAV�S�

B�BRE��N KALITSAL VEYA GEL��MSEL DEFEKTLER�

�ROLOJ�DE LAPAROSKOP�K G�R��MLER

V�CUT �� TA� KIRICILAR EN �Y� ALET SE��M�