veribaz.com - Anestezi / Reanimasyon - T�rkiye'nin veri bankas�

YEN�DO�AN CERRAH� DI�I G�R��MLER�NDE ANALJEZ�

9/7/2010

YEN�DO�AN CERRAH� DI�I G�R��MLER�NDE ANALJEZ�
Son 20 y�lda neonatal anestezide farkedilir d�zeyde geli�meler olmu�tur. Monit�rizasyon y�ntemlerinde, neonatal fizyoloji konusunda, yenido�an�n medikal ve cerrahi tedavileri konusunda b�y�k geli�meler kaydedilmi�tir. Pediatrik anesteziyolojist say�s� 10 kat artm�� ve yenido�anlar i�in anestezi daha g�venli hale gelmi�tir(1).
1.Yenido�an�n ba�l�ca fizyolojik, farmakolojik, kardiyovask�ler �zellikleri
Yenido�an infant adaptasyon veya ge�i� devresindeki bebektir. Bu devrede de�i�iklikler en fazla ilk 24-72 saat i�erisinde kardiyovask�ler sistem, solunum sistemi, b�breklerde ger�ekle�mektedir. Yenido�an�n pulmoner vask�ler rezistans� do�umda d��mesine ra�men, normal �ocukluk �a�� de�erlerine kadar d��mez. 2-3. aylarda pulmoner damarlardaki yap�sal de�i�iklikler sonucu diren� d��er ve duktus kapan�r. Yenido�an�n bir�ok hastal��nda pulmoner hipertansiyon ve pulmoner vask�ler rezistansta dalgalanmalar meydana gelir. Bu hastalarda �e�itli zararl� stim�l�sler pulmoner vask�ler rezistansta ani art��a ve klinik k�t�le�meye neden olur. Foramen ovale ve duktus arteriosus"un fibrozis ile anatomik kapanmalar� s�ras�yla 3 ay-1 ya� ve 2 ay i�inde olmaktad�r. Bu d�nemdeki dola��ma, ge�i� d�nemi dola��m� denir. Hipoksi, asidoz, hipotermi, metabolik gereksinimin artmas�, pulmoner vask�ler vol�m art��, y�zeyel anestezi ve hastan�n endotrakeal t�pe �k�nmas� pulmoner vask�ler direnci art�rarak atriumlar aras�ndaki bas�n� dengesini bozabilir, foramen ovale ve duktus arteriosus"ta a��lma ile dola��m� f�tal tipe �evirebilir (persistan f�tal sirk�lasyon veya persistan pulmoner hipertansiyon). Bu olaylar sonucunda d��k kardiak output ile birlikte siyanoz, takipne ve bradikardi ile kendini g�steren pulmoner hipertansiyon krizi meydana gelebilir(1,2).
Yenido�anda gastrik bo�alma uzad��ndan baz� ila�lar�n absorbsiyonu artar. Proteine ba�lanma azald��ndan serbest ila� seviyesi y�ksektir. V�cut s�v�s� daha fazla oldu�undan ila�lar�n distrib�syonu artar, bu nedenle istenen etkiyi elde etmek i�in daha b�y�k ba�lang�� dozu gerekebilir. �mmat�r enzim sistemi nedeniyle ila� metabolizmas� azald��ndan ve immat�r renal sistem nedeniyle ila� klerensi azald��ndan baz� ila�lar�n etki s�resi uzar(3). Premat�r infantlar veya n�rolojik anomalili, pulmoner hastal�� olan infantlar sistemik opioid kullan�ld��nda solunum depresyonu ve apneye olduk�a hassast�rlar. Kan-beyin bariyeri daha ge�irgen, eliminasyon yar� �mr� daha uzun oldu�undan yenido�anlar�n metabo-lizmalar� farkl�d�r. Ya�am�n ilk birka� haftas�ndan sonra opioidlerin klerensi h�zla artarak 1-2. aylarda eri�kin d�zeyine ula�maktad�r. Bu konuda infantlara ait veriler az oldu�undan bir�ok uygulay�c� 6 ay ve alt�ndaki infantlarda ba�lang�� dozunu d��k tutmakta ve uygun monit�rizasyon yapmaktad�r. 6 aydan k��k ventile edilmeyen infantlarda ba�lang�� opioid dozu b�y�k �o�uklara �nerilen dozun 1/3-1/4"� dozda verilmelidir(1).
2.Yenido�an�n a�r�ya yan�t�:
Yenido�anda uygun anestezi ve analjezi tedbirleri yenido�an�n n�rofizyolojik mat�ritesi konusunda yanl�� fikirler y�z�nden geciktirilmi�tir. Ayr�ca yenido�an�n a�r�ya yan�t� konusundaki d�k�manlar�n az olmas� da bu konuda etkili olmu�tur. Yenido�anda, n�rolojik sisteminde i�inde bulundu�u �e�itli organ sistemleri immat�r olmas�na ra�men, ��phe yoktur ki konsepsiyon ya�� 26 haftal�k iken dahi a�r�y� alg�lar ve reaksiyon g�sterir. Bu ger�e�in kabul� g�venli a�r�y� engellemeye y�nelik inan��lar y�z�nden yava� geli�im g�stermi�tir(1).
2.1.Fizyolojik de�i�iklikler: Kalp h�z�, kan bas�nc�, intrakranial bas�n�, solunum h�z�, ortalama havayolu bas�nc�, kas tonusu, PC02 artar. Solunum derinli�i, PO2 (apne ve bradikardiye neden olan) azal�r. Solukluk veya k�zar�kl�k, terleme veya palmar terleme, dilate pupil meydana gelir(3).
2.2.Davran�� de�i�iklikleri: A�lama veya inleme �eklinde sesler ��kar�r. Y�z, al�n buru�turma, �ene titremesi, g�z�n� s�kmas� veya genel v�cut hareketleri, hipertonisite veya hipotonisite �eklinde reak

AMEL�YATHANE DI�I ANESTEZ� UYGULAMALARI

9/7/2010

AMEL�YATHANE DI�I ANESTEZ� UYGULAMALARI

Ameliyathane d�� anestezi uygulamalar�
*Radyolojik �ncelemeler
*Cerrahi Olmayan Kardiyovask�ler Giri�imler
*Radyoterapi
*Elektrokonv�lsif terapi s�ras�nda yap�lmaktad�r.

Ameliyathane �artlar�nda teknik ekipman ve yeti�mi� eleman ihtiyac� rahatl�kla kar��lanabilmesine ra�men , ameliyathane d��nda anestezi uygulamalar�nda kar��la��labilecek sorunlar �ok daha fazlad�r.

Bu sorunlar:
*�o�u hastanede radyoloji, radyoterapi, EKT ve cerrahi olmayan kardiak giri�im odas�ndaki planlama anestezi cihazlar� y�n�nden gerekti�i gibi d�zenlenmemi�tir. As�l ama� olarak, anestezi uygulanmas� i�in d�zenlenmemi� bu odalarda hastan�n yan�nda bulunmak tan�sal ve tedavi ama�l� i�lem i�in kullan�lacak cihazlar taraf�ndan engellenebilir.
*Monit�rler uygun olmayabilir ve genellikle hastanedeki monit�rlerin en eskileridir. 1986 y�l�nda yay�nlanan ve 1996 da tekrar g�ncelle�en ASA standartlar�na g�re temel anestezi monit�rizasyonu ; b�t�n anestezi y�ntemleri s�ras�nda kalifiye anestezi personelinin bulunmas� ve hastan�n oksijenizasyon , ventilasyon, dola��m ve �s�s�n�n devaml� de�erlendirilmesi �eklindedir.
*Hastalar preoperatif protokolleri �ok iyi bilmeyen servislerden geldi�i i�in haz�rl�klar� yetersiz, dolay�s� ile hastalar tok ve premedikasyon uygulanmam�� olabilir.
*Anestezi hekimine yard�mc� olacak personel ve anestezi malzemeleri yetersiz olabilir.
*�o�unlukla postoperatif d�nemde hastan�n derlenmesi i�in , i�inde oksijen t�p� ve aspirat�r�n bulundu�u ayr� bir oda yoktur.
*Kontrast madde enjeksiyonuna ba�l� sorunlar son y�llarda kullan�lan non iyonize , daha d��k osmolaritede ila�larla azalm�� olmakla birlikte yine de risk olu�turur.Bu ila�lar toksik veya allerjik reaksiyona yol a�abilirler. Bu reaksiyonlar�n �iddeti ve insidans� ilac�n vol�m�, yo�unlu�u, elektrolit i�eri�i ve hastan�n b�nyesine ba�l�d�r. Bir�ok organ sistemi etkilenmekle birlikte en ciddi yan etkiler kardiyovask�ler ve solunum sisteminde ortaya ��kar.

Kontrast Maddeye Kar�� Reaksiyonlar

Hafif �iddetli �ok �iddetli
Bulant� Kusma Glottis �demi
S�cakl�k Hissi Bayg�nl�k Hissi Pulmoner �dem
Ba� A�r�s� G��s A�r�s� Konv�lsiyonlar
Ka��nt� �iddetli �rtiker Kardiyak Arrest
Hafif �rtiker Bronkospazm
Aritmi
Renal Yetmezlik

Daha �nce kontrast maddeye kar�� reaksiyon g�zlenen hastalarda tekrar yan etki g�r�lme riski y�ksektir. Bu nedenle i�lemden bir gece �nce ve sabah 50 mg prednizolon ve i�lem �ncesi 50 mg difenhidraminin intraven�z uygulanmas� reaksiyon �iddetini azaltabilir.

Ameliyathane d�� anestezi uygulamalar�nda, monit�rize anestezi bak�m� (MAB) veya genel anestezi gerekebilir. MAB; noninvaziv hemodinamik ve respiratuar monitorizasyon, gerekli ise oksijen uygulanmas�, eri�kinlerde �V sedasyon ve analjezi uygulanmas�, �ocuklarda oral- im- iv veya rektal sedatif ve analjezik uygulanmas� �eklinde tan�mlanabilir.

Monit�rize anestezi bak�m� s�ras�nda, sedasyon ve analjezi i�in �o�unlukla benzodiazepin ve opioidler kullan�l�r. Benzodiazepinlerden midazolam, suda ��z�n�rl�k, intraven�z enjeksiyon s�ras�nda a�r� olmamas�,k�sa yar�lanma �mr� ve aktif metabolitinin bulunmamas� nedeni ile diazepama tercih edilir. Genel olarak kullan�lan dozlarda kardiyovask�ler depresyon olu�turmaz. Analjezik dozlarda fentanilin minimal kardiyovask�ler etkileri vard�r. Bununla birlikte fentanil ve benzodiazepinin beraber kullan�m� kardiyovask�ler depresyon yapabilir. K��k �ocuklarda midazolam meyve suyuna kat�larak i�lemden 30 dk. �nce verildi�inde etkili bir sedasyon sa�lar. Ketamin �M, �V, rektal veya oral uygulanabilir. Tiopental rektal yolla �ocuklar�n sedas

LOKAL ANESTEZ�KLER

9/7/2010

LOKAL ANESTEZ�KLER

Bu Derse Girmeden �nce Bilinmesi Gerekenler

Sinir h�cresi fizyolojisi
Aksiyon potansiyel olu�umu
Ester, amid, hidrofilik, lipofilik kavramlar�
Asit ve alkali maddelerin kimyasal �zellikleri

��renme Hedefleri

Bu dersin sonunda ��renci:

Lokal anestezikler ila�lar�n farmakolojik �zelliklerini ��renecektir.
Lokal anestezik ila� gruplar�n� ve s�n�flamalar�n� sayabilecektir.
Lokal anesteziklerin etki mekanizmas�n� a��klayabilecektir.
Lokal anesteziklerin toksik belirtilerini tan�yabilecektir.
Lokal anesteziklere ba�l� olu�abilecek toksik reaksiyonlar� tedavi edebilecektir.

DERS ��ER��

Sinir dokusuna uygun konsantrasyonda uyguland�klar�nda, sinir iletimini bloke eden ila�lara lokal anestezikler ad� verilir. Lokal anesteziklerin �nemli avantaj� yaratt�klar� etkinin reversibl olu�udur. Bu ila�lar sinir sisteminin her yerinde ve her tip sinir lifi �zerinde etkili olurlar.

Lokal anestezikler genellikle bir benzen halkas� olan bir lipofilik grup ve bir tersiyer amin olan bir hidrofilik gruptan olu�ur (�ekil 1). Bu iki grup ester veya amid yap�da olan bir ara zincir ile ba�l�d�r. Lipofilik grup (serbest baz) sol�syonun sinir membran�na penetrasyonunu sa�lar. Hidrofilik grup (katyonik form) ise farmakolojik olarak aktif olan k�s�md�r. Sinir h�cresi i�inde non-iyonize (lipofilik, serbest baz) ve iyonize (hidrofilik, katyonik form) k�s�m denge haline gelir, iyonize k�s�m resept�rle etkile�ir, farmakolojik olarak aktif olan k�s�md�r.

EMBED PBrush
EMBED PBrush
�ekil 1. Lokal anestezik molek�l�

Lokal anestezik ila�lar ara zincirin yap�s�na g�re ester ve amid olarak 2 temel gruba ayr�l�rlar:
1-Ester grubu lokal anestezikler: Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain
2-Amid grubu lokal anestezikler: Lidokain, prilokain, mepivakain, bupivakain, dibukain, ropivakain

Lokal anestezik ilac�n etki ba�lama s�resinde en �nemli fakt�r ajan�n pKa"s�d�r. pKa; baz (lipofilik grup) ile katyonik formun (hidrofilik grup) e�it oldu�u hidrojen iyon konsantrasyonu (pH) olup her ajan i�in farkl�d�r. Lokal anestezi�in pKa"s� ne kadar fizyolojik pH"ya yak�nsa etkisi o kadar �abuk ba�lar. Genellikle lokal anestezik ajanlar�n pKa de�erleri 7.5-9 aras�nda de�i�ti�inden dokuda (pH 7.4) lokal anestezikler daha �ok katyon formunda bulunmaktad�r. (Prilokain 7.7, lidokain 7.9, bupivakain 8.1). Lokal anesteziklerin alkali sol�syonlar� sinir iletimini daha etkin bi�imde bloke ederler. Ajan�n enjekte edildi�i b�lgenin pH"s� da bu olay� etkilemektedir. Enfekte bir b�lgede pH"n�n azald�� d��n�l�rse pKa ile aradaki fark artaca��ndan diff�ze olabilen miktar azalacakt�r.

Lokal anesteziklerin alkali sol�syonlar� sinir iletimini daha etkin bi�imde bloke ederler. Ester t�r� lokal anesteziklerin pKa de�erleri (8.5-8.9), amid t�rlerine (7.6-8.1) g�re daha y�ksektir ve fizyolojik pH d�zeyinde daha fazla iyonize olurlar.

Lokal anestezik ajanlarda aranan �zellikler:
-D��k yo�unlukta etkin olabilmeli
-Dokulara penetrasyonu iyi olmal�
-Etki ba�lama zaman� h�zl� olmal�
-Etki s�resi uzun olmal�
-D��k sistemik toksititesi olmal�
-�rritan olmamal�
-Etkisi geri d�nd�r�lebilmeli
-Kolay sterilize edilebilmeli

Sinir lifi boyunca impuls iletimini bloke edebilecek minimum lokal anestezik konsantrasyonuna CM (minimum concentration) ad� verilir. Lokal anestezi�in konsantrasyonu CM"den d��k olursa iletimi durdurmak m�mk�n olmaz. B�ylece CM lokal anesteziklerin etkinli�inde bir standart olarak kabul edilir. CM"yi etkileyen fakt�rler:
1-Sinir lifinin �ap� : Geni� �apl� sinir lifleri daha y�ksek yo�unlukta lokal anestezik gerektirir. Dolay�s�yla bu sinirler i�in gerekli CM daha y�ksek olacakt�r.
2-pH : Y�ksek pH de�erlerinde, d��k pH"ya g�re, uygulanan anestezi�in CM"u daha azd�r.
3- Kalsiyum konsantrasyonu : Lokal anestezik etkinlik, fosfolipidler taraf�ndan ba�lanan kalsiyum inhibisyonu ile do�rudan ili�kilidir.
4-Sinir stim�lasyon h�z� : Sinir stim�lasyon h�z� ile lokal anestezik etkinlik do�ru orant�l�d�r. Y�ksek stim�lasyon h�z�nda daha pote

HPNOTIC POTENC OF INTRAVENOUS ANESTHETICS

9/7/2010

Hypnotic Potency of Intravenous Anesthetics

STUDY PROTOCOL I.
78 male ACVB-patients, 49-75 yr of age.
Premedication: 1-2 mg Flunitrazepam p.o.
(~1 h before induduction of anesthesia).
Induction of anesthesia with seven different injection-rates:
1, 3, 5, 5.5, 6, 8 or 10 ml/kg/h
(IVAC�-Perfusor, max. 999 ml/h)
of either NON-OPIOIDS:
Etomidate (ET: 2 mg/ml), -OH-Butyric acid (GB: 200 mg/ml),
Ketamin (KE: 10 mg/ml), Methohexital (MH: 10 mg/ml),
Midazolam (MI: 1.5 mg/ml), Propofol (PR: 10 mg/ml) or
Thiopental (TH: 25 mg/ml)
or OPIOIDS:
Alfentanil (AL: 500 µg/ml), Fentanyl (FE: 50 µg/ml),
Remifentanil (RF: 50 µg/ml) or Sufentanil (SU: 5 µg/ml).

SOLUNUM S�STEM� HASTALIKLARINDA ANESTEZ�

9/7/2010

Solunum sistemi hastal�klar�nda anestezi

Preoperatif testlerin amac�
Perioperatif riski belirlemek
Uygulanan tedavinin etkinli�ini izlemek
Dispne postoperatif mortalite ile ili�kili
�ks�r�k ve prod�ktif balgam
�nfeksiyonun varl��
Hemoptizi

Akut infeksiyon tedavisi (antibiyotik)
Bronkospazm�n tedavisi (bronkodilatat�r, steroid)
Balgam�n azalt�lmas� (postdural dranaj, �ks�rme, derin solunum egzersizleri)
Sa� ventrik�l yetmezli�inin tedavisi (dijital, di�retik, oksijen, hidralazin)
D��k doz heparin
Sigara 8 hafta �nce kesilmeli

Pulmoner damar hastal�klar�
Pulmoner hipertansiyon (kalp hastal��, parenkimal AC hastal��)
Pulmoner embolizm
Kor pulmonale
Pulmoner arter bas�nc� azalt�lmal� (nifedipin, hidralazin, nitrogliserin, prazosin, nitrik oksit)
Anestezi uygulamas�nda
Pulmoner arter bas�nc� monitorize edilmeli
Hipoksi, hiperkarbi, asidoz, hiperinflasyon, hipotermiye izin verilmemeli
S�v� k�s�tlanmal�

AC infeksiyonlar�nda anestezi
Acil cerrahi d��nda infeksiyon tedavi edilmeli
Solunum sistem infeksiyonundan 5 hafta sonraya kadar obstr�ksiyon riski
Acil cerrahide
S�v� tedavisi optimize edilmeli
Gaz de�i�imi optimize edilmeli
Altta yatan patofizyolojik olay tedavi edilmeli
Ast�m
Trakeobron�iyal a�ac�n kronik hastal��
Hava yolu direncinde paroksismal art��
Endojen ya da eksojen uyar�yla
Klinik semptomlardan
Hava yolu �ap�n�n azalmas�
Bron�iyal mukozan�n inflamatuar kal�nla�mas�
Koyu yap��kan mukus

Wheezing
Solunum seslerinde azalma
Ekspiryumda uzama
Pozitif bas�n�l� ventilasyon s�ras�nda hava yolu direncinde artma

Ventilasyon s�ras�nda havayolu bas�nc�nda art��n nedenleri
Y�ksek Vt (alveolar overdistansiyon)
Plevral bas�n�ta art�� (�ks�rme, plevral ef�zyon, asit, abdominal gaz insuflasyonu, trendelenburg, pn�motoraks)
T�p rezistans�n�n artmas� ( �nce t�p, k�r�lma, sekresyon)
Hava yolu direncinin artmas� (bronkospazm, sekresyonlar, mukozal �dem, strikt�r, endobon�iyal ent�basyon)

Tan� konamaz ve uygun tedavi edilmezse:
Y�ksek bas�n� hastan�n havaland�r�lmas�n� imkans�zla�t�rabilir
Artm�� PIP
Barotravma
Hipoksemi
Ta�ikardi
Hipotansiyon
Uygun tedavi edilmezse: Total kardiyorespiratuar kollaps �L�M

Anesteziyi derinle�tir
FiO2 %100
Bronkodilatat�r (beta2 agonist)
Subkutan ya da iv adrenalin
Kortikosteroid
Aminofilin

�yi �yk�
Osk�ltasyon
Labaratuar
Preop tedavi
Anestezik teknik
Olgu
13 ya��nda hasta genel anestezi
Operasyonun ortalar�nda PIP 24"den 50"ye ��k�yor
SpO2 %100"den %85"e d��yor
TA 104/44"den 68/34
KAH 95"den 122"ye
G��s dinlendi�inde: yayg�n ekspiratuar wheezing

PED�ATR�K REJYONEL ANESTEZ�

9/7/2010

PED�ATR�K REJYONEL ANESTEZ�

Yakla��k y�zy�ld�r �ocuklarda anestezi ve analjezi ama�l� n�ral bloklar kullan�lmaktad�r. 1899"da Bier ilk spinal anesteziden bahsetti�inde (1), 11 ya��nda bir hastay� rapor etmi�tir. 1980"lerde rejyonel anestezinin pek �ok faydas� ile birlikte �ocuklarda a�r� tedavisine olan ihtiya� da farkedilmi�tir. G�n�m�zde �ocuklar�n da eri�kinler kadar a�r� duydu�u, cerrahiye kar�� stres yan�t geli�tirdi�i, solunum merkezini etkilemeksizin a�r� ile m�cadele edilmesi gereklili�ini ortaya koymu�tur (1).
Y�llarca �zellikle �ok k��k �ocuklar�n a�r�y� alg�lamad�klar� veya k�t� tecr�beleri hat�rlamad�klar� y�n�nde yanl�� g�r��ler vard�. Bu nedenle postoperatif analjeziyi artt�racak y�ntem aray��na gerek duyulmad�. Sonu�ta genel anestezi �ocuklar ve bebekler i�in daha g�venli oldu�undan, anestezistler rejyonel tekniklerle ilgili riskler nedeniyle rejyonel anesteziden uzakla�t�lar.
Ancak b�lgesel anestezinin genel anesteziyi tamamlay�c� bir y�ntem olarak d��n�lmesi, bilin� ve solunumu etkilemeksizin �ok iyi postoperatif analjezi sa�lamas�, teknik g��l�klerin, rejyonel y�ntemlerin kendileri veya lokal anesteziklerin g�venilirli�i konusundaki endi�elerin son y�llardaki deneyimler ve ara�t�rmalar ile ortadan kalkmas� gibi nedenlerle pediyatride de rejyonel anestezi/analjezi konusuna ilgi artmaktad�r.
�ocuklar ve eri�kinler aras�ndaki farkl�l�klar�n iyi bilinmesi pediyatrik rejyonel anestezi /analjezide ba�ar� �ans�n� artt�rmaktad�r. Bu farkl�l�klar 4 kategoride toplanabilir.
A. ANATOM�. Sinirler daha k��kt�r, deriye daha yak�nd�r, damarlar gibi di�er anatomik olu�umlara daha yak�nd�r. Med�lla spinalis ve dura kesesinin alt s�n�r� bebekler ve k��k �ocuklarda b�y�k �ocuklar ve eri�kinlere g�re yakla��k 2 segment daha a�a��dad�r. �ocuklarda epidural bo�luk i�indeki olu�umlar eri�kinlere g�re daha jelatin�z ve daha az fibr�zd�r. Bu da lokal anesteziklerin hem daha iyi yay�l�m�n� sa�lar, hem de epidural kateterlerin epidural bo�lukta daha kolay ve daha uzak mesafelere gidi�ini kolayla�t�r�r.
B. F�ZYOLOJ�. 18. aya kadar miyelinizasyonun tam olmamas� ve sinirlerin daha ince olmas� nedeniyle ilac�n etkisi daha h�zl� ve doz gereksinimi daha azd�r.
8 ya�tan k��k �ocuklarda santral bloklardan sonra sempatektomiye ba�l� kan bas�nc�nda d��meler olduk�a nadirdir. Bu da k��k �ocuklarda spinal ve epidural blok �ncesi vol�m y�kleme ihtiyac�n� ortadan kald�r�r. Kan bas�nc�ndaki bu stabilitenin nedeni iyi bilinmemektedir.
C. FARMAKOLOJ�. �ocuklar ve eri�kinler aras�nda gerek lokal anesteziklerin plazma d�zeyi ve metabolizmalar� gibi farmakokinetik �zellikler, gerekse doz-yan�t ili�kisi ve toksisite gibi farmakodinamik �zellikler y�n�nden farkl�l�klar mevcuttur. Maksimum g�venli dozlar�n uygulanabilmesi bu farkl�l�klar�n iyi bilinmesi ile m�mk�nd�r (2).
Blo�u etkileyen fakt�rler;
a- 6 ayl�ktan k��k bebeklerde ps�dokolinesteraz d�zeyi eri�kinin yar�s� kadard�r. Bu nedenle ester tipi lokal anesteziklerin etki s�resi uzar.
b- Genelde lokal anesteziklerin distrib�syon vol�m� �ocuklarda daha b�y�kt�r, bu da daha d��k plazma d�zeyi olu�turur. Bunun sonucunda (mg/kg) baz�nda toksik d�zeye ula�madan daha y�ksek dozlar�n tolere edilebilece�ini g�sterir. 3 mg/kg bupivakain ve 10 mg/kg"a kadar lidokain dozlar� toksik plazma d�zeyinin alt�nda bir konsantrasyon olu�turur.
c- 6 aydan k��k bebeklerde albumin glukoprotein oran� daha d��k oldu�undan, lokal anesteziklerin proteine ba�lanma oran� eri�kinler ve b�y�k �ocuklar�n yar�s� kadard�r.
d- �zellikle yenido�anda karaci�erin ila� metabolizmas�ndan sorumlu enzimatik aktivitesi, s�n�rl� ve deprese oldu�undan daha y�ksek plazma d�zeylerine ve serbest ila� d�zeylerine ula��l�r. Bu da normalden daha d��k kan d�zeylerinde toksisite olu�mas�na yol a�ar. Amid tipi lokal anesteziklerin dozlar� bu ya� grubunda % 50 oran�nda azalt�lmal�d�r.
e- �ocuklarda prilokaine ba�l� methemoglobinemi daha s�kl�kta beklenmelidir. ��nk� methemoglobin red�ktaz d�zeyi daha azd�r. F�tal hemoglobinin daha kolayl�

YO�UN BAKIMDA INTRAVEN�Z ANESTEZ�KLER

9/7/2010

Yo�un Bak�mda Intraven�z Anestezikler
Dr.L�tfi TELC�
�stanbul T�p Fak�ltesi
Anesteziyoloji AD.
Yo�un Bak�mda sedasyon
Benzodiazepinler
IV Anestezikler (hipnotikler)
Di�er ajanlar (N�roleptikler, Mg)

Bilin�li sedasyondan bilin�sizli�e ge�i�e derin sedasyon denir. Derin sedasyondan genel anesteziye ge�i�in belirgin bir s�n�r� / klinik bir tan�mlamas� yok!

Yo�un bak�mda psi�ik ve fizyolojik konforsuzluk yaratan o kadar �ok uyar�/neden var ki!
Sedasyon gereksinimi s�rekli g�ndemde kal�r.
Sedasyon sayesinde tedaviler yap�l�r, kolayla��r ve sonu�land�r�l�r.
Sedasyonun yan etkileri
Tolerans
Hipotansiyon, bilin� de�i�iklikleri
�yile�me gecikmesi
Ventilat�rden ay�rman�n zorla�mas�
Barsaklarda fonksiyon kayb�
Uzayan paralizi
Allerjik reaksiyonlar

KLINIK N�TRISYON UYGULAMALARI

9/7/2010

KLINIK N�TRISYON UYGULAMALARI

Ama�lar
* Tarih�e
* N�trisyon uygulamalarinin amaci
* Maln�trisyon
* Maln�trisyonun etkileri
* Maln�trisyon tipleri
* N�trisyon degerlendirmesi
* N�trisyon uygulamalarinda hemsirenin rolleri
Maln�trisyon Tedavisinde
Tarihsel S�re�
M�
eski
Misir"da
Rektal
beslenme
1596
�zofagus
yoluyla
t�ple besleme
1895
nazogastrik
y�ntem tarif
edildi
1918
S�t, dekstroz
viski ile hemen
gastrostomi sonrasi
jejunal beslenme
1956
ince
enteral katater icat edildi
1968
Dudrick TPN
yi gelistirdi
1790
orogastrik
beslenme
1910
nazo duodenal
beslenme
1940
Jejunal beslenme
ve mide aspirasyonu
i�in �ift l�menli
t�pler
Klinik n�trisyonda ana ama�
H�cre metabolizmasinin devamliligini
saglayabilecek
enerjinin sunulmasi
"Dikkatle g�zleyen bir hemsirenin
g�rebilecegi gibi, bolluklar i�inde nice
hastanin a�liga maruz kaldigi bir
ger�ektir.
L�tfen d�s�n�n�z.
Hastaniz bug�n ne kadar besin alabildi
ve en �nemlisi
ne kadar almasi gerekiyordu?"
Florence Nightingale-1859
Maln�trisyon
V�cut dokularinin esas ihtiyaci olan
makro ve mikro besin elemanlarindan
yoksun kalmasi sonucunda
dokularda yapisal eksikliklerin ve
organlarda fonksiyon bozukluklarinin
ortaya �ikmasi hali
Maln�trisyonun etkileri-1
* Solunum sistemi, kardiyovask�ler sistem,
GIS ve imm�n sistem fonksiyonlarini etkiler
* Yara iyilesmesinde gecikmeye neden olur
* Depresyon, irritabilite, anksiyeteye yol
a�ar, seks�el d�rt�y� azaltir
* �ocuklarda zeka gelisimini etkiler
Maln�trisyonun etkileri-2
* Morbidite ve mortaliteyi etkiler
* Iyilesme yetenegini etkiledigi i�in
infeksiy�z komplikasyon oranini arttirir
* Hastanede kalis s�resi uzar
* Maliyet artar
Hastanede Yatan Hastalarda
Maln�trisyon Prevalansi
Iyi beslenmis
%69
Orta derecede
malnutrisyonlu
%21
Agir
malnutrisyonlu
%10
Maln�trisyonun Mortaliteye
Etkisi
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Aylar
Mortalite%
PEM var PEM yok
Maln�trisyonun Hastane Yatis
S�resine Etkisi
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Malnutrisyonlu
Sinirda
Normal
Maln�trisyonun Hastane
Maliyetine Etkisi
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
Hasta basina ort maliyet
Pn�moni Barsak Cerrahisi Komplikasyonlar
Malnutrisyon Normal
Maln�trisyonun primer
nedenleri
* Kitlik, harp, fakirlik, hapis ve benzeri
sebeplerle yeterli besin bulunamamasi s�z
konusudur
* Organik bir bozukluk yoktur, yeterli besin
alindiginda maln�trisyon ortadan kalkar
Maln�trisyonun sekonder nedenleri
* GIS hastaligi : Crohn,�lseratif kolit,
pankreatit, stenoz, fist�l,malabsorbsiyon
* Bilin� kaybi, koma
* Kraniyo serebral travma
* Hiperkatabolik durumlar(sepsis,ameliyat )
* Tetanoz, Anorexia, Yaniklar,
* Malign hastaliklar (kanser kaseksisi).
Hastanede maln�trisyon
gelismesine yol a�an nedenler-1
* Hastaligin siddeti ve katabolik
durumuyla ilgili zayiflama
* Tetkik yapilmasi amaciyla hastanin sik
sik a� birakilmasi
* Incelemeler i�in s�rekli kan alinmasi
* Ortam degisikligi nedeniyle istah kaybi
* Hastane yemeklerine karsi isteksizlik
Hastanede maln�trisyon gelismesine
yol a�an nedenler-2
* Koma, bilin� kaybi gibi nedenlerle besin
alinamamasi
* Kanama, fist�l, kusma, ishal gibi nedenlerle
v�cuttan asiri kaybin devam etmesi ve bu
kaybi dengeleyecek besin elemanlarinin
yeterli �l��de verilememesi
Maln�trisyon tipleri
* Protein-enerji eksikligi (Marasmus)
Marasmus
Maln�trisyon tipleri
* Protein-enerji eksikligi (Marasmus)
* Protein eksikligi (Kwashiorkor )
Kwashiorkor
Maln�trisyon tipleri
* Protein-enerji eksikligi (Marasmus)
* Protein eksikligi (Kwashiorkor )
* Marasmik kwashiorkor
Maln�trisyonun tedavisinde basarili
olabilmek i�in
* Dogru tani konulup n�trisyon plani ve
uygulama y�ntemi belirlenmeli ve plana uygun
olarak s�rd�r�lmeli
* Tedavi dikkatle takip edilmeli, etkinligi ve
g�r�len komplikasyonlar degerlendirilmeli
* Tedavi amaca ulastiktan sonra uygun sekilde
kesilmeli ve sonu� degerlendirilmelidir
N�trisyon degerlendirmesi-1
1. Klinik degerlendirme-beslenme anemnezi
2. V�cut agirligi ve yakin zamanda olusmus
kilo kaybinin degerlendirilmesi
3. Statik kalorik rezervinin (yag deposu)
degerlendi

BIS KONTROLL� TEK SOLUK INHALASYON IND�KSIYON TEKNIGI ILE SEVOFLURAN VE DESFLURAN UYGULAMASININ TIROID FONKSIYON TESTLERI �ZERINE ETKILERININ KARSILASTIRILMASI

9/7/2010

BIS KONTROLL� TEK SOLUK INHALASYON IND�KSIYON TEKNIGI ILE SEVOFLURAN VE DESFLURAN UYGULAMASININ TIROID FONKSIYON TESTLERI �ZERINE ETKILERININ KARSILASTIRILMASI

I�INDEKILER
Kabul ve Onay ii
Tesekk�r iii
Sekil ve Tablolar Dizini vi
1. GIRIS VE AMA� 1
2. GENEL BILGILER 3
2.1. SEVOFLURAN 3
2.1.1. Tarih�e 3
2.1.2. Fiziksel ve Kimyasal �zellikleri 3
2.1.3. Farmakokinetik 5
2.1.4. Metabolizma ve Biyotrasformasyon 6
2.1.5. Klinik Kullanim 7
2.1.6. Sistemlere Etkileri 7
2.1.6.1. Solunum Sistemine Etkileri 7
2.1.6.2. Kardiyovask�ler Sisteme Etkileri 8
2.1.6.3. Renal Etkileri 9
2.1.6.4. Hepatik Etkileri 10
2.1.6.5. Santral Sinir Sistemine Etkileri 10
2.1.6.6. N�rom�sk�ler Sisteme Etkileri 10
2.1.6.7. Kontrendikasyonlari 11
2.2. DESFLURAN 11
2.2.1. Tarih�e 11
2.2.2. Fiziksel ve Kimyasal �zellikleri 11
2.2.3. Metabolizma ve Biyotransformasyon 12
2.2.4. Klinik Kullanim 12
2.2.5. Sistemlere Etkileri 12
2.2.5.1. Kardiyovask�ler Sisteme Etkisi 12
2.2.5.2. Otonom Sinir Sistemine Etkisi 14
2.2.5.3. Santral Sinir Sistemine Etkileri 15
2.2.5.4. Solunum Sistemine Etkisi 16
2.2.5.5. Hepatik Etkileri 16
2.2.5.6. Genetik Etki 17
2.2.5.7. Obstetrik Etki 17
2.2.5.8. Karbon Monoksit 17
2.2.5.9. Nefrotoksisite 18
2.3. BISPECTRAL INDEKS (BIS) 18
2.4. TIROID BEZI VE HORMONLARI 20
2.4.1. Tiroid Hormonlarinin Sentez ve Metabolizmasi 20
2.4.2. Tiroid Hormonun Etkileri 21
2.4.3. Tiroid Fonksiyon Testleri 22
2.5. ANESTEZIK AJANLAR VE CERRAHI STRES SONUCU
TIROID HORMONLARINDAKI DEGISIMLER 24
3. MATERYAL VE METOD 26
4. BULGULAR 28
5. TARTISMA 35
6. SONU� 42
�ZET 43
KAYNAKLAR 44
SEKILLER DIZINI
Sekil 1: Sevofluranin kimyasal form�l� 4
Sekil 2: Desfluranin kimyasal yapisi 12
Sekil 3: Grup D ve Grup S"de sT3 degerlerinin zamanlara ve gruplara
dagiliminin g�sterimi 29
Sekil 4: Grup D"nin sT3 degerlerinin zamanlara g�re dagiliminin g�sterimi 29
Sekil 5: Grup S"de sT3 degerlerinin zamanlara g�re dagiliminin g�sterimi 30
Sekil 6: sT4 degerleri zamanlara ve gruplara g�re dagiliminin g�sterimi 31
Sekil 7: Grup D"de sT4 degerlerinin zamanlara g�re dagiliminin ile g�sterimi 31
Sekil 8: Grup S"de sT4 degerlerinin zamanlara g�re dagiliminin g�sterimi 32
Sekil 9: TSH degerlerinin zamanlara ve gruplara g�re dagiliminin g�sterimi 33
Sekil 10: Grup D"de TSH degerlerinin zamanlara g�re dagiliminin g�sterimi 33
Sekil 11: Grup S"de TSH degerlerinin zamanlara g�re dagiliminin g�sterimi 34
TABLOLAR DIZINI
Tablo 1: Sevofluran ve desfluranin fiziko kimyasal �zellikleri 5
Tablo 2: Eriskinlerde tiroid hormonu normal degerleri 23
Tablo 3: Tiroid fonksiyon testlerinin farkli durumlarda degisimi 23
Tablo 4: Grup D ve Grup S"de olgularin demografik �zellikleri ve istatistiki
sonu�lari 28
Tablo 5: Grup D ve Grup S"de sT3 degerlerinin zamanlara gruplara g�re
dagiliminin istatistiki sonu�lari 28
Tablo 6: ST4 degerlerinin zamanlara ve gruplara g�re dagilimi 30
Tablo 7: TSH degerlerinin zamanlara ve gruplara g�re dagilimi 32

1. GIRIS VE AMA�
Endokrin sistem hem anestezi hem de cerrahiye yanit olusturmasi, hastaliklarinin anestezi
a�isindan �nemli riskler getirerek �zel hazirlik ve uygulama getirmesi bakimindan �nemlidir.
Tiroid bezi hastaliklarinda aneztezist, klinik belirti ve semptomlari nonspesifik oldugundan tani
konmamis veya tedavi edilmemis hipotiroidi ve hipertiroidi hastalar ile karsilasabilir. Hipotiroidili
hastalarda fizyolojik fonksiyonlar olumsuz sekilde etkilenir. Miyokard fonksiyonu deprese olur.
Kardiyak output d�ser, hipoksik ve hiperkapneik solunum yanitlari azalir. Hiponatremi,
hipoglisemi ve karaciger ila� metabolizmasinda yavaslama olur (1).
Bunlarin sonucu olarak tani konmamis olarak cerrahiye alinan hastalarda ind�ksiyonu
takiben ciddi hipotansiyon, kardiyovask�ler instabilite, narkotik ve anesteziklere asiri duyarlilik
sonucu uyanma s�resinin uzamasi, koma ve kardiyak arrest g�r�lebilir (2).
Hipertiroidili hastalarda ise tiroid hormonlarinin direkt etkisi ile kardiyak output metabolik
gereksiniminin �ze rinde artar. Kalp hizi ve kan basinci y�kselir. Miyokardin katekolamin

HPNOTIC POTENC OF INTRAVENOUS ANESTHETICS

9/7/2010

N�ROANESTEZ�

9/7/2010

N�ROANESTEZ�

GENEL B�LG�LER
N�ro�ir�rji operasyonlar� s�ras�ndaki ko�ullar bir �ok etkene ba�l� olmakla birlikte anestezikler sadece orta derecede bir rol oynarlar. ��nk� anesteziklerin serebral etkileri, kolayl�kla solunumsal de�i�iklikler, pozisyon ve BOS drenaj� vs. ile de�i�tirilebilir. Bununla birlikte anesteziklerin serebral etkileri cerrahi yakla��m�, hatta hasta ya�am�n� ciddi olarak etkileyebilir. �e�itli anestezik tekniklerin kar��la�t�r�lmas� farkl�l�klar�n k��k d�zeyde olduklar�n� d��nd�rmektedir. Doza ba��ml� serebral etkiler her hastada ayn� �ekilde olu�mamas�na ra�men, intrakraniyal kompliyans� ciddi olarak bozulanlarda sorun olu�turur(1).
N�roanestezide kullan�lmas� gereken ideal anestezik ajan�n �zellikleri Tablo 1"de g�sterilmi�tir.
Tablo1. N�roanestezi i�in ideal anestezi�in �zellikleri (2,3)
1. Serebral kan ak�m�nda (SKA) belirgin art�� olu�turmamal�
2. SKA ve doku metabolik gereksinimleri aras�ndaki dengeyi korumal�
3. Serebral metabolizma h�z�n� (SMH) azaltmal�
4. Serebral perf�zyon bas�nc�n� (SPB) korumal�
5. Serebral otoreg�latuar kapasiteyi azaltmamal�
6. CO2"deki de�i�imlere serebrovask�ler reaktiviteyi azaltmamal�
7. Antiepileptik etkisi olmal�
8. �ntraoperatif anestezi derinli�inin h�zla de�i�tirilebilmesine olanak sa�lamal�
9. Cerrahi sonunda h�zla derlenme sa�lamal�

Bu ko�ullar� sa�layan bir n�roanestezik ajan mevcut de�ildir(3). �nhalasyon anestezikleri bu ko�ullara daha az uyabilirse de intraven�z (iv) anestezikler bir �o�unu ta��r. Genel olarak iv anestezikler serebral otoreg�lasyonu bozmazlar. SKA, SMH ve K�B"n� azalt�rlar (4).
�ntraven�z anesteziklerin serebral etkileri Tablo 2"de g�sterilmi�tir.
Tablo 2. �ntraven�z anestezik ajanlar�n serebral etkileri (5)
SKASMHK�B
Barbit�rat¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Benzodiazepin¯¯¯¯¯¯
Opioidler0 veya ¯0 veya 0 veya 
Ketamin

Etomidat¯¯¯¯¯¯¯¯¯
Propofol¯¯¯¯¯¯

N�roanesteziklerin bir �o�u genel anestezi prati�inde s�kl�kla kullan�lmalar�na kar��n �e�itli �zg�n klinik senaryolarda n�roanestezistlerin gereksinimlerini kar��larlar(6). Bununla birlikte genel olarak anestezinin kalitesi (derinlik, analjezi, iyi hemodinamik durum) her bir anestezi�in bireysel etkilerinden daha �nemlidir (1).
BARB�T�RATLAR
Barbit�ratlar, anestezistler taraf�ndan genel ama�lar d��nda, antikonv�lzan, serebral koruyucu olarak ve intrakraniyal bas�nc� azaltmak amac�yla kullan�l�r(7).
Doza ba��ml� olarak SKA ve SMH"� azalt�r. SMH"�n azalmas� beyin b�lgelerinde homojendir. Tam bir EEG supresyonu olu�ursa SKA ve SMH"daki azalma % 50"yi bulur. Daha y�ksek dozlar SMH �zerine etkili de�ildir. Bu etkilerine tolerans h�zla geli�ir(3,8). SKA ve K�B"daki azalma, SMH azalmas�na ikincil olarak ve paralel geli�ir(4). Bu de�i�imler s�ras�nda ortalama arteriyel bas�n� ta (OAB) bir azalma olmas�na kar��n SPB korunur(7), hatta artar(5).
Farmakolojik beyin korumas�n�n temelini SMH azalmas� olu�turur. �nsanlarda yararl� oldu�u kan�tlanan tek grup barbit�ratlard�r.
Pentobarbital hiperventilasyon ve mannitole diren�li K�B art��n� azaltabilir(9).
Barbit�ratlar�n beyin korumas�nda rol oynayan etki mekanizmalar� Tablo 3"de verilmi�tir.
Tablo 3. Beyin korumas�nda barbit�ratlar�n etki mekanizmalar� (9,10)
1. SMH"� azalt�r.
2. H�crelere Ca++ ve glikoz giri�ini azalt�r, Na+ kanallar�n� bloke eder.
3. Serbest radikal �retimini inhibe eder.
4. GABAerjik aktiviteyi potansiyalize eder.
5. Serebral �demi azalt�r.
6. cAMP �retimini art�r�r.
7. NMDA kaynakl� transmembran elektriksel gradiyent kayb�n� geciktirir.
8. Ekstrasell�ler alanda laktat, glutamat ve aspartat� belirgin olarak azalt�r.

Barbit�ratlar fokal ya da rejyonel iskemiyi, iskemik sahadaki oksijen t�ketimini azaltarak k��ltmede de yararl�d�r(4,5,7) Ancak global serebral iskemide herhangi bir yarar� yoktur(10). Barbit�ratlar�n bir ba�ka etkileyici �zelli�i "ters �alma" (Robin Hood etkisi) ya da SMH"daki azalmaya sekonder olarak noniskemik sahadaki vazokonstriksiyona ba�l� olarak iskemik b�lgenin perf�zyonunu art�rma e

BARB�T�RATLAR

9/7/2010

BARB�T�RATLAR
�ntraven�z anesteziklerin �ok eski bir grubunu olu�turan barbit�ratlar ; genel anestezide ind�ksiyon, dengeli anestezi, b�lgesel anestezide sedasyon, k�sa s�reli operasyonlarda tek ba��na genel anestezi, konv�lsiyon tedavisi, narkoanaliz ve elektrokonv�lsif tedavi olu�turmak ama�lar�yla kullan�l�rlar.
Barbit�ratlar, barbit�rik asit (2,4,6-trioxyhexahydropyrimidine)" in suda ��z�nen sodyum tuzlar� �eklindeki deriveleridir.
�ntraven�z genel anesteziklerin t�m�nde oldu�u gibi barbit�ratlarda da farmakokinetik bak�mdan en �nemli �zellik; fazla lipofilik ila�lar olmalar� nedeniyle, beyine �ok h�zl� girmeleri ve intraven�z enjeksiyondan sonra olu�an plazma d�zeylerinin trifazik olmas�d�r. �lk faz �n (da��l�m faz�) yar�lanma �mr� birka� dakika, ikinci faz �n (redistrib�syon faz�) 15-30 dk ve ��nc� faz �nki (eliminasyon faz�) birka� saat veya daha fazlad�r.
Anestezinin k�sa s�rmesi, ilac�n beyinden k�sa s�rede redistrib�syonla uzakla�t�r�lmas�na ba�l�d�r. Beyinden uzakla�an ila� ge�ici bir s�re �izgili kas, ya� dokusu ve di�er dokularda toplan�r. Etki s�resi ile yak�ndan ilgili bir parametre, redistrib�syon faz�n�n yar�lanma �mr� d�r. Bu ila�lar�n eliminasyonu, etki s�resinden ba��ms�z bir h�zda karaci�erde biyoinaktivasyon �eklinde olur.
Beyinde n�ronal inhibisyonda en yayg�n �ekilde rol oynayan GABA (gama-amino butirik asit)"in aktive etti�i GABAA resept�r�-klor�r kanal� kompleksi �zerinde barbit�ratlar i�in y�ksek afiniteli ba�lanma yerleri vard�r. Barbit�ratlar�n o yerlere ba�lanmas� GABA"n�n kendine �zg� resept�re ba�lanmas�n� potansiyalize eder ve GABA"n�n inhibit�r etkisini artt�r�r. Barbit�ratlar�n VGCC (voltage-gated calcium channels) ve NMDA (N-methy-D-aspartate) resept�rleri"ne inhibit�r etki ile iskemik hasara kar�� n�ronlar� koruyucu etki yapt�� da tart��lmaktad�r.
Barbit�ratlar�n metabolizmalar� karaci�erde olur. Oksidasyon, N-dealkilasyon, des�lf�rasyon ve barbit�rik asit halkas�n�n y�k�lmas� ile olu�an metabolitlerinin �o�u inaktiftir, suda erir ve idrarla at�l�rlar.
Fenotiazinler, benzodiazepinler ve opioidler barbit�rat etkisini h�zland�r�r, derinle�tirir ve uzat�rlar.
�remi, dola��m yetmezli�i ve a��r anemide barbit�ratlara duyarl�l�k artar.
�ntraven�z anestetiklerin barbit�ratlar grubunda bulunan ila�lar olan barbit�rik asitin suda ��z�nen sodyum tuzlar� �unlard�r:

Tiyopental sodyum (Pentothal)

Metoheksital sodyum (Brevital)

Tiamilal sodyum (Surital)

Heksobarbital sodyum (Evipan)

Tiyobarbital sodyum (Kemithal)

T�YOPENTAL SODYUM (PENTOTHAL)
�ntraven�z anestezi amac�yla kullan�lan barbit�ratlardan en fazla deneyim elde edilmi� olan� Tiyopental sodyumdur. Bu ajan, 60 y�ldan uzun s�re barbit�rat anestezik grubunun temsilcisi �zelli�inde olup, daha sonra ke�fedilen di�er intraven�z ajanlarla kar��la�t�rmak i�in kullan�lan standart bir ind�ksiyon ajan� i�levi g�rm��t�r. Her ne kadar genel anesteziyi ind�kleyen ideal bir ila� de�ilse de, uzun s�redir bu standart ind�ksiyon ajan� olma pozisyonu �ok b�y�k bir dezavantaj�n�n olmay��ndan ileri gelmektedir.
Tiyopental, k�sa etki s�reli bir hipnotik ila� olan pentobarbitalin tiyo t�revidir (tiyobarbit�rat).
Sudaki sol�syonu kuvvetli alkalidir (pH=10.5 ). Bu nedenle bir�ok ila�la ve kas gev�eticilerle (s�ksinilkolin, vekuronyum bromid, vs) ��kelti olu�turur. Bu ��keltiler de pulmoner emboliye neden olabilir.
Etki Mekanizmas� ve Metabolizmas� :
�ntraven�z yoldan anestezi ind�ksiyon dozunun (4-7 mg/kg) verili�inden 15-20 saniye (kol-beyin dola��m s�resi) sonra bilin� kayb� olur. Beyin sap�ndaki retik�ler aktive edici sistemi deprese ederek etki yapar.
�lac�n di�er dokulara (kas dokusu, ya� dokusu gibi) redistrib�syonu sonucu beyindeki ila� d�zeyinin d��mesi ile, 5-15 dk"da anestezik etkisi ge�er, verili�inden 20-30 dk sonra ise bilin� geri d�ner.
Y�ksek dozlarda verildi�inde birikim olup ay�lma s�resi uzar.
Kan pH"s�, proteine ba�lanma miktar� ve metabolizma h�z�; an

PEROPERATUVAR VE POSTOPERATUAR H�POKS�

9/7/2010

PEROPERATUVAR VE POSTOPERATUAR H�POKS�

Her anestezi hekiminin anestezi uygulamalar� s�ras�nda temel amac� doku h�crelerinin yeterli oksijenlenememesi olarak tan�mlanan H�POKS�den hastas�n� korumakt�r. Bug�n sizlere peroperatuvar ve postoperatuvar hipoksi hakk�nda bilgiler sunaca��m.
�ncelikle baz� temel bilgiler vermek isterim.
H�POKS�: H�cre fonksiyonu i�in gerekli oksijenin sa�lanamamas� sonucu ortaya ��kan tabloyu tan�mlamaktad�r. Buna kar��l�k hipoksi ile s�kl�kla kar��t�r�lan H�POKSEM� ise sadece arteriyel kandaki oksijen miktar�n�n d��k olmas� anlam�na gelir.
Hipoksi d�rt farkl� mekanizma taraf�ndan meydana getirilebilmektedir. Daha �nceki birka� seminerde anlat�ld�� gibi oksijen kaskad�n� hat�rlarsak bu d�rt mekanizman�n hangi a�amalarda etkili olaca��n� kolayca anlar�z. Bu mekanizmalar� iyi anlarsak anestezi uygulamas� s�ras�nda ve sonras�nda hipoksi ile kar��la�t��m�zda neden ve ��z�m hakk�nda �abucak karar verebiliriz.

�ekil: 1
Oksijen kaskad�nda �ekilde g�r�ld�� gibi atmosfer havas�ndaki 159 mmHg l�k parsiyel oksijen bas�nc� mitokondrilere ula�t��nda 1-2 mmHgl�k bir parsiyel bas�nca d��mektedir. Oksijenin v�cuttaki yolculu�u s�ras�nda akci�erler, kalp, kan ve h�crelerde ortaya ��kan patolojik durumlar mitokondriye ula�acak oksijen miktar�n� etkiler.

H�POKS� SINIFLAMASI

1- Hipoksemik hipoksi(Akci�erlerde yetersiz oksijen bulunmas� )
2- Anemik hipoksi (Fonksiyonel Hb i�eri�inde azalma)
3- Sirkulatuar Hipoksi (Yetersiz perf�zyon)
4- Histotoksik Hipoksi (Oksijenin h�cre d�zeyinde kullan�lamamas�)

A- H�POKSEM�K HIPOKS�:
Akci�erlerde yetersiz oksijen bulunmas�na ba�l� olarak geli�en bu durum 5 de�i�ik mekanizmayla hipoksiye neden olur.
a-�nspire edilen O2 konsantrasyonu d��kl��nde
b-Hipoventilasyon durumlar�nda
c-Alveoler Vent�lasyon/Perf�zyon uygunsuzlugunda
d-Artm�� intrapulmoner sa�-sol �ant
e- Dif�zyon k�s�tl�l�� durumlar�nda

a-�nspirasyon havas�nda O2 bas�nc�n�n d��k olmas� ;
*Anestezi cihaz�n�n ba�lant�lar�nda ka�ak
*Oksijen merkezindeki problemler
*Sistemdeki havaya anestez�k ajanlar�n , inert gazlar�n ,O2 miktar�n� azaltacak �ekilde metan,CO,CO2,N2 gibi gazlar�n kar��m� sonucu ortaya ��kabilir.
b-Hipoventilasyon: Alveoler ventilasyon s�ras�nda �retilmi� t�m CO2in at�lamamas�na ve PaCO2 bas�nc�nda y�lselmeye neden olur.Bu durumda sabit O2 t�ketimi ile hipoksi ka��n�lmaz bir sonu�tur. Ancak FiO2 de k��k bir art��la PaO2 d�zeltilebilir.
Hipoventilasyon nedenleri:
-Yetersiz solunum:
1-)Santral solunum depresyonu=Anestezik ajanlar,opioidler v.s
2-)Solunum kaslar�n�n fonksyon yetersizli�i=Noromuskuler blokaj�n tam olarak
kald�r�lamamas� durumlar�nda g�r�l�r.
-Yabanc� cisim,tm gibi havayolu obstr�ksyonu yapan nedenler.
-Akut ve kronik akci�er hastal�klar�.
c-Alveoler ventilasyon/perf�zyon uygunsuzlugu: Hipokseminin en s�k kar��la��lan nedenidir.Alveoler ventilasyon yakla��k 4 lt/dk, pulmoner kapiller perf�zyon da 5Lt/dk oldugundan, t�m akci�erlerde ortalama V/Q = O.8" dir.Bu dengenin bozulmas� bir �ok fakt�re ba�l�d�r:Bunlar:
1-Ventilasyon vol�m�
2-Akci�er komplians�
3-G��s duvar� komplians�
4- Havayolu rezistans�
5- Yer �ekimi (post�r)
6- Pulmoner kan ak�m�
7- Ventilasyon modu.
Bu durumlarda akci�erlerin baz� b�lgeri gelen kan ak�m�na g�re az havalan�rken baz� b�lgeler kan ak�m�na g�re a��r� ventile olur.Ventilasyon ve kan ak�m�n� bozan her hastal�k V/Q uygunsuzlu�una yol a�ar.�rne�in:KOAH"da havayolu rezistans�ndaki de�i�iklikler ventilasyon da��l�m�n� bozarken, Pulmoner Emboli de ise perf�zyonun da��l�m� bozuktur.
�l� bo�luk=Perf�zyon olmadan ventilasyon,
�ant=Ventilasyon olmadan perf�zyon"u
ifade eder.
d- Artm�� intrapulmoner sa�-sol �ant:Baz� konjenital kalp hastal�klar�nda oldu�u gibi ,mixven

THE STATE OF GENERAL ANESTHESIA IS DRUG INDUCED ABSENCE OF PERCEPTION OF ALL SENSATIONS

9/7/2010

The state of general anesthesia is drug induced absence of perception of all sensations

PRINCIPLES OF THE ADMINISTRATION OF GENERAL ANAESTHETICS
Uptake and Distribution of inhalational general anesthetics
Depth of Anesthesia - Tension of anaesthetic agent in brain - controls - rates of induction and recovery
Tension and partial pressure are interchangeable terms

Tension in the arterial blood and brain are same and are determined by:
Concentration of the anaesthetic in the inspired air depends on rate of ventilation
Transfer of the gas from the alveoli to the blood
Decreased in disease (ex. emphysema)
Rate of transfer is determined by:
Solubility(Blood gas partition coefficient.)
Rate of blood flow(directly proportional to the C.O.
Partial pressures of the agent in arterial and mixed venous blood.
Loss of the agent from the arterial blood to all the tissue of the body
ANAESTHESIA MACHINES
Are devices by which the anesthesiologist is able to deliver
Measured quantities of anaesthetic gases and oxygen through accurate flowmeters and with the use of special vaporizers it is possible to add the vapor of volatile anesthetic liquid to the gas stream. The mixture of oxygen and anaesthetic agent is then delivered to a breathing circuit for administration by Inhalation.

General Anesthetics are the most dangerous drugs
Therapeutic index ranges between 2-4

2-3 times dose causes circulatory failure
Oral dose delivers the total dose
When gas or vapor is inhaled only a small amount is absorbed
Whereas the rest is exhaled out in next 1-2 seconds
The drug reaches the brain by leaving the blood
Anaesthetic blood levels of these cannot be measures accurately
Concentrations in the lungs can be easily frequently and accurately be measured
The partials pressures of the anaesthetic in the lung and the brain are almost equal at equilibrium

Minimum Alveolar Concentration
MAC is the measure of potency of general anesthetics
It is the minimum alveolar concentration (MAC) at one atmospheric pressure that produces immobility in 50% patients or animals exposed to noxious stimuli

�OCUK CERRAH�S�NDE ANESTEZ�

9/7/2010

�OCUK CERRAH�S�NDE ANESTEZ�
"�nsan sevgisi olmayan�n,
doktor olmas�ndan;
�ocuk sevgisi olmayan anestezi uzman�n�n,
�ocuklara anestezi vermesinden;
yarar olmaz"
A�r�: Bir alg�lama durumu; yani duyu organlar� yolu ile var olan nesne ve olaylar�n bilincine varmad�r.
Kayna�� v�cut i� ortam�ndan gelen; alarm nitelikli, b�t�n organizma dinami�ini ve dikkatini hasar g�rm�� b�lgeye y�nlendiren, k�vrand�ran, korkutan, elemlendiren bir fizyolojik, biyokimyasal, endokrin eksen ve psikolojik sistem ile etkile�ime girerek otomatik yorum ve reaksiyon kompleksine yol a�an uyar�lard�r.
Bir�ok de�i�ken etmenin etkilerinin bile�kesi olarak ortaya ��kar.
�nsandan insana farkl� olabildi�i gibi ayn� insanda bile ko�ullara g�re farkl�l�k g�sterir. Bunlar:
Genetik farkl�l�k

Uyar� kayna��n�n maddesel, fizyolojik durumu (�dem, iskemi, hipertermi, d��tan s�k��t�r�lmas�...)

Uyar�y� ileten ortam�n farkl�l�� (resept�rlerde, n�ronlardaki de�i�iklikler -bas� alt�nda olmas�, uyar� e�i�i d��k durumda olmas�-...)

Ortam�n fizik ve kimyasal durumu (�s�, elektrolit, pH ....)

�ocu�un ve yak�n �evresinin e�itim d�zeyi.

Yak�n �evresinin sosyal davran�� tarzlar�

Moral durumu (depresif-manik, mutlu-mutsuz, korku-g�ven i�inde, zeka durumu)

Kulland�� ila�lar (a�r� e�i�ini, moral durumunu de�i�tirerek ve a�r�ya yol a�an organda veya dokuda tedavi edici y�nde olumlu veya olumsuz etki ederek....)
B�t�n bunlardan ��kan sonu�: Geni� bir n�fusa e� de�erde etkili olacak bir re�ete yazmak; ne ila� se�imi, ne de doz se�imi a��s�ndan m�mk�n de�ildir.
B�t�n yukar�daki a�r�n�n alg�lanmas�n� etkileyen de�i�kenlerin g�z �n�ne al�narak olguya �zg� bir tedavi planlamas� yap�lmas� uygun olur.
Bu nedenle; a�r�n�n tedavisinde kullan�lan y�ntemler kadar, bu y�ntemlerin se�iminde kullan�lacak temel ilkelerin, ki�iye ve ortama �zg�n uygulanmas�nda dikkate al�nmas� gereken etmenlerin tan�nmas� �zerinde durulmas� uygun olur.
A�r�n�n giderilmesinde ba�ar�n�n temeli; a�r�y� �eken ki�iye sevgi, �efkat ve anlay��la yakla�arak, onu ve ailesi ile birlikte i�inde ya�anan fizik, sosyal ve psi�ik ko�ullar� iyi de�erlendirmektir. Bu da biraz zaman gerektir. Hasta ile birebir ileti�ime girmeden yaz�lan re�etenin tedavi �ans� hi�bir zaman %.100"e yak�n olamaz.
Konumuz �ocuk cerrahisinde analjezi; b�t�n genellemeleri bu alanda a�arak irdeleyece�iz.
Ameliyat s�zc��, ki�i ve yak�n� i�in fizyolojik ve psikolojik olarak tam bir bomba etkisi yarat�r ki, anlam� korku ve endi�edir. Korku ve endi�e; organizma i�in bir alarm durumudur. V�cudun b�t�n fizyolojik ve biyokimyasal dengesi ile birlikte hormon ve otonom sistem dengesinde ani bir de�i�ime yol a�ar.
Bu durumdaki ki�i; f�rt�na ortas�nda bir teknede bulunan insanlar�n ayakta durmak i�in yapt�klar� ��rp�nma durumundad�r. Bu nedenle hasta odas�na giren anestezi uzman�n� veya asistan�n g�z�n�n �n�nde bu sahneyi yaratmas�nda yarar var. Bu duruma uygun davran�� bi�imi:
�lk yakla��m; hastan�n ve yak�nlar�n�n korkular�n�n giderilmesi, g�venlerinin ve sempatilerinin kazan�lmas�d�r. Bu ama� ile kullan�lan dil ve daha �nemlisi v�cut lisan�d�r. Bu i�in en zor ve zaman alan k�sm�d�r, fakat ba�ar� i�in a��lmas� gereken bir engeldir. Genelde normal e�itim ve sosyal d�zeyde olan normal psikolojide olan insanlar i�in yeterli ve etkilidir. Bu yakla��m�n yetersiz kald�� durumlarda sedatifler kullan�lmas� gerekir.
Hi� ��phesiz cerrahi giri�imin kendisi ve �n haz�rl�klar� a�r� uyand�raca�� kesin olan bir uyar�lar kompleksidir. Bu nedenle psikolojik ve/veya farmakolojik sedasyon ile birlikte; ka��n�lmaz a�r�l� uyaranlara kar�� a�r� e�i�ini y�kseltmek ve a�r�n�n bilin�lenmesini �nlemek amac� ile �nceden a�r� kesiciler verilmesi gerekir ki, buna preemtif analjezi denmektedir. Bu ila�lar�n yap�lmas� ile ameliyat�n ba�lamas� aras�nda ge�en s�re, bunlar�n en �st d�zeyde etki seviyeleri i�in gereken s�reden �nce ve sonra olmamas� gerekir.
Ameliyat bitiminden sonraki s�re ka��n�lmaz a�r�n�n en �iddetli oldu�u durumdur. Bu nedenle anestezi bitiminde, uyand�rmadan �nce

YEN�DO�AN CERRAH�S�NDE ANALJEZ�

9/7/2010

YEN�DO�AN CERRAH�S�NDE ANALJEZ�
Yenido�anlarda a�r� ve analjezi konusu son y�llarda yo�un olarak ele al�nmakta ve bir�ok �al��ma ile de�erlendirilmektedir. Eskiden varolan, yenido�anlarda a�r� hissi hi� veya yeteri kadar alg�lanmaz d��nceleri g�n�m�zde yerini, yeteri kadar alg�lan�r fakat yeteri kadar de�erlendirilemez tart��malar�na b�rakm��t�r. Yenido�anda a�r� alg�lanmas� ve analjezinin yerinin tart��labilmesi i�in, a�r� yollar�n�n geli�imi, olgunla�mas� ve yenido�an d�nemindeki durumunun bilinmesinde yarar vard�r.
A�r� yollar�n�n anatomik geli�imi : �lk nosisept�rler intrauterin ya�am�n 7. haftas�nda perioral b�lgede ortaya ��kar. Daha sonra, 9. haftada y�z b�lgesine, 11. haftada avu� i�i ve ayak taban�na, 15. haftada ekstremite proksimal k�s�mlar�na ve 20. hafta tamamlanmadan �nce t�m v�cut y�zeyine yay�l�r. �ntrauterin ya�am�n 28-32. g�nlerinde spinal sinirlerin �n ve arka k�kleri farkl�la�arak, 34. g�nde spinal sinir dallanmalar� tamamlan�r. Embriyonik d�nem tamamlanmadan �nce afferent yollar�n tamam�, myelinizasyon hari�, geli�ir. N�ronal farkl�la�ma ve migrasyon erken geli�se bile, a�r� yollar�n�n myelinizasyonu uzun zaman al�r. Bu nedenle de, yenido�an a�r�y� alg�lamaz gibi bir yanl�� kan� geli�mi� idi. Oysa, myelin k�l�flar�n geli�mesi, impulslar�n iletiminden de�il, iletim h�z�yla ilgilidir. Myelinizasyon, intrauterin 22. haftada servikal b�lgeden ba�lar. Serebral korteks geli�imi embriyonik ya�am�n 8. haftas�nda ba�lar ve 20. haftas�nda n�ronal migrasyon tamamlan�r. �ntrauterin ya�am�n 18. haftas�nda EEG aktivitesi ba�lar ve 28.-29. haftalarda kortikal potansiyeller (duysal, g�rsel, somestetik) kaydedilebilir. Gebeli�in 12-16. haftalar�nda spinal kord arka boynuzu ve spinal ganglionlarda P maddesi g�r�l�r. Do�umda, P maddesi ve spesifik resept�rleri adult de�erlerine yak�n seviyelere ula��r.
Sonu�ta, iki ana a�r� yolu olan spinotalamik yol ve spinoretik�ler yol gebeli�in 3. trimestrinde fonksiyonel hale gelmi� olur. Dolay�s�yla premat�r infantlar da bile anatomik ve biokimyasal geli�me, a�r�l� uyaranlar�n normal iletimi i�in yeterlidir.
Endojen opioidler ve resept�rleri : Do�umda, muhtemelen neonatal strese ba�l�, endojen opioidlerin �nemli �l��de sal�n�m� saptan�r. 24. saatten itibaren d��meye ba�layan opioid seviyeleri, ya�am�n 5. g�n�nde adultlardaki normal d�zeylere iner. Spinal seviyelerde, postnatal ya�am�n 12-14. haftalar�ndan �nce enkefalinler saptanamamaktad�r. Benzer �ekilde, inici inhibit�r sistem do�umda fonksiyonel de�ildir (muhtemelen inici inhibit�r sistemin n�rotransmitterleri olan serotonin, 5-hidroksitriptamin ve norepinefrinin daha ge� d�nemde ortaya ��k��ndan kaynaklanmaktad�r). Analjezi ile ilgili olan inici inhibit�r sistem, a�r� bilgisini ta��yan iki yoldan farkl� olarak, postnatal ya�am�n birinci ay�n�n sonuna kadar mat�r de�ildir. Hayvan ve insanlarda yap�lan ara�t�rmalarda do�umda opioid resept�rlerinin tam geli�mi� olmad�� ve sonradan giderek artt�� vurgulanmaktad�r. Yenido�an insan, yenido�an ratlar�n aksine, morfin ve benzeri analjeziklerin etkisine hassast�r.
Neonatal d�nemde a�r�n�n klinik ifadesi: A�lama, yenido�an�n a�r�l� olaylara kar�� verdi�i en belirgin ve izlenebilir reaksiyondur. Yenido�an�n distres tipleri ile a�lama seslerinin akustik karakteristikleri aras�ndaki korelasyonla ilgili �e�itli �al��malar yap�lm��t�r. Yenido�an�n, do�um a�lamas�, a�r� a�lamas�, a�l�k ve keyifli oldu�unda ��kard�� farkl� seslerin spektrografik �al��malar�nda genellikle do�ru tan�mlamalar yap�ld�� bildirilmektedir.
A�r� a�lamas� genellikle disfonik ve hiperfoniktir. A�r� a�lamalar�n�n s�resi uzam�� ve giderek azalan bir melodik �izgisi vard�r. A�laman�n cinsi ve �iddeti, sadece o andaki nedene ba�l� olmayarak, �ocu�un tecr�besindeki huzursuzluklar da etkili olabilir. �rne�in, uzun s�re a� kalan �ocukta a�l�k a�lamas�, a�r�dan olan a�lama ile kar��abilir.
Sonu�ta; e�er duysal sinyal belli bir s�rede azalm�� ise a�r� a�lamas�, korku a�lamas� ve a�l�k a�lamas� aras�nda ayr�m yapmak olanaks�z

ANESTEZ�

9/7/2010

ANESTEZ�

�lk kez Yunanl�lar taraf�ndan kullan�lan bu terim;a�r� duyusunun bilin� ile birlikte ge�ici olarak kalkmas� anlam�na gelmektedir.
Yarad�l��ndan itibaren insano�lu a�r� ile sava�m�� ve bunun ge�irilmesi i�in �e�itli yollara ba�vurmu�tur. Ancak cerrahi giri�imlerdeki a�r�n�n �nlenebilmesi i�in geli�tirilen uygulamalar�n tarihi �ok eskilere dayanmamaktad�r. Anesteziden evvelki devrede cerrahi giri�im ancak hastan�n b�y�k �zd�rab�na, hatta �l�m� pahas�na yap�l�yordu.1800 y�l�nda �ngiliz kimyager Humphry Davy di�inin a�r�s�n� nitr�zoksit koklamak suretiyle ge�irdi�ini bildirirken 1842de Dr. Crawford W. Long hastalar�n� ameliyat ederken a�r� duymamalar� i�in eter koklatmay� denemi�tir.1946da ise Bostonda Massachussetts General Hospitalde inhalasyon yolu ile uygulanan anestezi alt�nda ilk ameliyat ger�ekle�tirilmi�tir.
T�rkiye"de ise 1850 li y�llardan itibaren geli�imi ba�layan anestezi uygulamalar�, 1950 li y�llardan sonra t�pta uzmanl�k dal� haline getirilmi� ve bu uygulaman�n yaln�zca bu i�le ilgili uzman hekimler taraf�ndan yap�lmas� yasal olarak d�zenlenmi�tir. �lkemizde uzmanl�k dal�ndaki bu e�itim, t�p doktorlu�undan sonra t�p fak�lteleriyle, bakanl�k e�itim hastanelerinde 4 y�ll�k e�itim alarak ilgiliye uzmanl�k belgesi verilerek sa�lanmaktad�r.
Anestezinin geli�mesi ile hasta cerrahi giri�imin b�t�n zararl� etkilerinden korundu�u gibi, cerrah da uzun ve ayr�nt�l� ameliyatlar yapma imkan�na kavu�mu�tur.

ANESTEZ�DE KULLANILAN GAZLAR VE GENEL �ZELL�KLER�

AZOT PROTOKS�T: Tatl� bir lezzeti olan, renksiz, kokusuz bir gazd�r. Yan�c� ve patlay�c� de�ildir. Oksijen gibi yanmay� kolayla�t�r. Organizmada bir de�i�ikli�e u�ramaz. Yaln�z plazmada eriyik bir �ekilde beyin h�crelerine gider.
Solunum merkezine �zel bir etkisi yoktur. Kalp �zerinde hi�bir etkisi yoktur, kalp durmas� g�r�lmez, karaci�er h�crelerini tahri� etmez, b�brekte hi�bir harabiyet yapmaz.
Anestezi ba�lang�c�nda t�kr�k ifrazat�nda biraz artma yapar. Azot protoksit y�ksek dozlarda verildi�inde anestezi yapar. Kafa i�i bas�nc� y�ksek olan hastalarda bas�nc� daha da y�kseltir, bu y�zden verilmemelidir. Bu gaz organizmada hava ile dolu bo�luklara s�ratle ge�er ve bu bo�luklarda bas�nc� artt�r�r.

ETER: S�v� halde bulunan, renksiz, kendine has keskin kokulu, u�ucu bir gazd�r. Suda ve ya�l� maddelerde erir. Kolayca tutu�ur. Hava ve oksijenle kar��nca patlay�c� �zellik g�sterir. Alkol, kloroform ve benzidin ile her oranda kar��r.
Anestezide kullan�lacak eterin tamamen dondurulmu�, kapal� �i�elerde ve serin bir yerde saklanmas� gerekir. Eter v�cutta par�alanmaz.%85-90 gibi b�y�k bir k�sm� de�i�memi� olarak akci�erler ile at�l�r ve geri kalan ise idrar yolu ile, deri ile ve v�cut salg�lar� ile at�l�r. Eterin v�cuttan tamamen at�lmas� i�in 8 saat gerekir.
Eter bron� ve bron�iolleri geni�letti�inden, ast�m ve bron� spazm� olan hastalarda rahatl�kla kullan�l�r.

Eter anestezisinde g�r�lecek sorunlar:

*�ks�r�k
*Kusma ve bulant�
*Fazla sekresyon (balgam)
*Larenks spazm�
*Konv�ls�yonlar
*�st solunum yolu t�kanmas�
*Solunum depresyon

HALOTAN: Renksiz, berrak ve tatl�ms�d�r. Alev al�c� ve patlay�c� de�ildir. Kuvvetli bir inhalasyon anesteziki oldu�u i�in buharla�t�r�c� ile iyi doze edilerek verilmesi gerekir.
Halotan�n �ok geni� kullan�m alanlar� nard�r. Yan�c� olmamas�, iyi doze edilebilir olmas�, ameliyat sonras� kusma ve bulant�ya sebep olmamas� b�y�k avantaj sa�layan taraflar�d�r. Kar�n ameliyatlar�nda kas gev�eticiler ile beraber kullan�lmas� ile operat�r�n rahat �al��mas�n� sa�lar.

ETRAN: Hafif renkli, berrak ve ho� kokulu bir anestezik maddedir. Oda �s�s�nda ve atmosfer bas�nc�nda s�v� haldedir. Cam �i�elerde uzun s�re saklanabilir. Derin kas gev�emesi yapmas� niteli�i vard�r. Analjezik etkisi k�sa ve zay�ft�r.
K��k ve b�y�k ameliyatlarda, endoskopik muayenelerde, toraks i�i ameliyatlar�nda, kulak, burun, bo�az, g�z ameliyatlar�nda alev alma ve patlama tehlikesi olmad�� i�in elektrikli cihazlar�n kullan�laca�� b�t�n

TRAVMALI HASTAA YAKLA�IM

9/7/2010

TRAVMA
Travma, infant ve �ocuklarda �nde gelen bir mortalite sebebidir. Bu arada kazalar da do�umdan 24 ya�a kadarki d�nemde en s�k �l�m nedenidir. Bunun yan�s�ra kafa travmalar�ndaki mortalite ve morbidite oran�n�n da �nemsenecek derecede y�ksek oldu�u unutulmamal�d�r. T�m bu durumlarda "�ocuklar k��k eri�kinler de�ildirler" s�z�n� unutmayarak a�r�s�zl��n sa�lanmas�n�n �nemi tart��lmamas� gerekirken, Selbst ve Clark 1990 y�l�ndaki yay�nlar�nda, acil servise travma �yk�s�yle ba�vuran hastalardan eri�kinlerin %60"�n�n yeterli analjezi ald��n�, �ocuklarda ise bu oran�n %28 oldu�unu belirtmi�lerdir. Ayr�ca 1997"de Petrack ve arkada�lar� uzun kemik k�r�klar�nda eri�kinlerin %73"�nde, �ocuklar�n ise %53"�nde analjezik kullan�ld��n� bildirmektedirler.
Bisiklet kazalar�, otomobil d��nda t�m ara�lardan daha fazla �ocukluk �a�� travmas�na neden olur. 5-14 ya��ndaki �ocuklar�n %70"i bisiklete biner. Bisiklet kazalar�nda esas �l�m sebebi kafa travmas�d�r. �ocuklar�n ba�/v�cut oran� daha b�y�k oldu�undan kafa travmalar�na daha a��kt�rlar. Beyinleri daha az miyelinlidir ve hasara e�ilimlidir; kraniel kemikleri daha incedir. Kafa travmas�nda ilk 12 saat sedasyon ve analjezi i�in 1-3 m g.kg-1.saat fentanil ile 0,05-0,1 mg.kg-1 midazolam verilebilir.
Travmal� �ocukta analjezik tedavi verilmemesine neden olan birka� hatal� d��nce vard�r. En s�k inan��, �ocuklar�n, �zellikle infantlar�n a�r� duymad��d�r. �ocuklar�n a�r�y� s�zel belirtmedeki beceriksizlikleri baz� hekimlerin a�r�n�n varl��n� inkar etmelerine neden olmaktad�r. Ger�ekte �ocuklar�n nosiseptif n�ral yolaklar�n�n 23-24. haftada olu�tu�u bilinmektedir. Di�er bir inan�� ise �ocuklar�n opioid ba��ml�l�� i�in daha �ok risk alt�nda olduklar�d�r. Ger�ekte opioidlerin k�sa s�reli kullan�mlar�nda ba��ml�l�k riski �ok d��kt�r. Bir�ok hekim, ciddi yan etkileri nedeniyle opioidleri kullanmamakta veya yetersiz kullanmaktad�r. Opioid uygulamas�n�n ilerleyen hastal�k veya komplikasyonlar�n semptomlar�n� gizleyece�inden korkmaktad�rlar. Oysa ki, e�er �ocu�un a�r�s� var gibi g�r�n�yorsa ger�ekten a�r�s� vard�r ve bunun i�in de en uygun tedavi protokol� uygulanmal�d�r.
A�r�, �ocu�un ya��na g�re farkl� �ekillerde kendini belli eder. Konu�amayan infantlar a�r�y� ayaklar�n� �ekme, a�r�l� b�lgeye dokunmaya �al��ma, y�z�n� buru�turma, y�ksek sesle d�zensiz a�lamayla ifade eder. Sallama, emme infant�n a�r�ya psikolojik ve davran��sal yan�t�n� etkiler. 3 ya��ndaki �ocukta a�r� y�z ifadesinden anla��l�rken okul �ncesi �ocuk, a�r�y� hatas� nedeniyle cezaland�r�lma �eklinde alg�lar. Okul �a��ndaki �ocuklar a�r�n�n kendilerini k�t� yapt��n� bilirler. A�r�y� daha iyi lokalize ederler. Adolesanlar ise g�r�nt�lerinin de�i�mesinden korkarlar. �ocuklar strese farkl� yan�tlar verirler. Kabuslar, al��kanl�klarda de�i�iklikler, konsantrasyon bozuklu�u, travma ya�ant�s�na a��r� ilgi ortaya ��kabilir.
A�r�n�n de�erlendirilmesi, konu�mayan �ocukta davran��lar�yla, daha b�y�kse resimli, renkli subjektif a�r� skalalar�yla, 6-7 ya��nda viz�el analog skala ve a�r� termometresiyle yap�l�r.
Travmal� hastan�n fizyolojik durumu stabil olduktan sonra analjezik kullan�m� g�venli ve yararl�d�r. Travma hastalar�nda anksiyeteyi azaltan en �nemli fakt�r tan�sal i�lemlerin h�zla tamamlanmas�d�r. Hastan�n genel ve n�rolojik muayenesi tamamland�ktan sonra analjezi i�in genellikle intraven�z (iv) opioidler kullan�l�rlar. Kan volumu yeterli oldu�unda 0,05-0,1 mg.kg-1 morfin veya 2-4 m g.kg-1 fentanil hemen analjezi sa�lar. Opioidlerin solunum depresyonu yap�c� etkisi kullan�mlar�n� engellememelidir. Kar�n travmalar� ve uzun kemik k�r�klar�nda ciddi a�r� mevcuttur. Ajitasyon, hipoksi ve kafa i�i bas�n� art��ndan da kaynaklanabilir. Sedatif ve analjezik bir ila� vermeden �nce bu durumlar ekarte edilmelidir. Kafa travmalar� d��nda di�erlerinde opioid analjezikler kullan�lmal�d�r; bunlardan da en iyisi morfindir. Analjezi ve sedasyon i�in fentanil 2-4 mcg.kg-1, midazolam 0,03-0,05 mg.kg-1 veya tiopental 2-3 mg.kg-1 ile kombine edi

ENTERAL N�TR�SYON

9/7/2010

ENTERAL N�TR�SYON

Ama�lar
Yo�un Bak�m Ko�ullar�nda
Endikasyonlar�
Kontrendikasyonlar�
Avantajlar�
Komplikasyonlar�
Y�ntemleri
�nemli Fakt�rler

Enteral N�trisyon
Hastan�n metabolizmas�n�n ihtiyac� do�rultusunda enerji gereksinimini veya maln�trisyonda ise bu durumun d�zeltilmesi i�in gerekli beslenme ��elerinin G�S yolu ile verilmesidir.

EN Endikasyonlar
N�rolojik ve psikiyatrik hastal�klar
Faringo�zofajiyal hastal�klar
GIS hastal�klar�
Organ yetersizlikleri
Pre-postoperatif d�nemde
Kemoterapi ve radyoterapide destek

N�rolojik Ve Psikiyatrik Hastal�klar
Kafa travmalar�
Koma
A��r depresyon
Beyin lezyonlar�
Yutma lezyonlar�
Miyastenia gravis
Faringo�zofajiyal Hastal�klar
Yaralanma veya servikal frakt�r

Cerrahi giri�imler
G�S Hastal�klar�
K�sa barsak sendromu
G�S fist�lleri
Kistik fibrozis
EN Kontrendikasyonlar� Mutlak
Mekanik barsak obstr�ksiyonu
Paralitik ileus
Duodenum distalinde fist�l
EN Kontrendikasyonlar�Relatif
Ciddi enterit
Peritonit
Ciddi diyare
�st G�S kanama
Malabsorbsiyon
Pankreatit
�nflamatuar barsak hastal�klar�

Enteral N�trisyonun Avantajlar�
G�S mukoza atrofisini �nleme
�mm�n b�t�nl�� s�rd�rme
Sindirim sistemi floras�n� koruma
Bakteri translokasyonunu azaltma
Enteral N�trisyonun Avantajlar�
G�S kanama insidans�n� azaltma
�ntestinal PH dengesini d�zeltme
Bakteriyal �o�almay� azaltma
�nfeksiyon ve MOF riskini azaltma
Ucuz maliyet

Enteral Beslenme Komplikasyonlar�
G�S
Metabolik
Mekanik
EN Y�ntemleri
Oral
T�ple
Gastrostomi
Jejunostomi
EN"de �nemli Olan Fakt�rler
Verili� yolu
Enteral form�l se�imi
Verili� metodu
�zlem
Verili� Yolu
K�sa s�reli beslenme
Uzun s�reli beslenme
Kal�n NGT dezavantajlar�
Enteral Form�l Se�imi
Hastan�n de�erlendirilmesi
�r�n i�eri�inin de�erlendirilmesi
Hastan�n De�erlendirilmesi
Varolan medikal problemler
Ya��
Kalori ve n�triyent gereksinimi
Hidrasyon durumu
G�S fonksiyonlar�
Renal fonksiyonlar
Pulmoner fonksiyonlar
�r�n ��eri�inin De�erlendirilmesi
.Osmolalitesi
Bakteriyolojik g�venirlili�i
Maliyeti

Verili� Metodu
Bolus
Devaml�
Periyodik (aral�klarla) s�rekli
UYGULAMA
T�p yerinde mi?
Enteral test yap�lmal�
T�p drenaja al�nmal�
Gelen s�v� ne kadar?
Tolerasyon
Antiemetik - Motilite artt�r�c� ila�lar
�zlem
Elektrolit ve kan �ekeri
Defekasyon, distansiyon
Bulant�, kusma
Enfeksiyon !!!

YARATICILI�IN GEL��T�R�LMES�

9/7/2010

HEDEF (1): Yarat�c�l��n geli�tirilmesinin neden �nemli oldu�unu kavratabilme
HEDEF DAVRANI�LAR:
-Yarat�c�l��n �ocu�un �imdiki ya�am�na yararlar�n� s�yleme
-Yarat�c�l��n �ocu�un ileri ki ya�am�na yararlar�n� s�yleme
HEDEF (2): �ocu�un yarat�c�l��n� geli�tirebilme
HEDEF DAVRANI�LAR:
-Art�k materyaller kullanarak yarat�c�l�� geli�tirme
-Bas�l� yay�nlar yoluyla yarat�c�l�� geli�tirme
-Kitle ileti�im ara�lar� (tv, bilgisayar, radyo) yoluyla yarat�c�l�� geli�tirme
-Gezi g�zlem ve deneyler yoluyla yarat�c�l�� geli�tirme
HEDEF (3): Anne babalar�n �ocuklar�n�n yarat�c�l�klar�n� geli�tirmelerini sa�layabilme
HEDEF DAVRANI�LAR:
-Yarat�c�l�kla ilgili bilgi verme
-�ocuklar�n�n yarat�c�l�klar�n� geli�tirmedeki rollerini kavratma
-G�nl�k ya�am i�erisinde yarat�c�l�klar�n� geli�tirecek etkinlikler bulma.
YARATICILIK NED�R?
Y�ntem (1) uygulanacakt�r.
Yarat�c�l�k, ele�tirel bakmak, yeni �nemelerde bulunmakt�r. Daha �nce aralar�nda ili�ki kurulmam�� nesneler ya da d��nceler aras�nda ili�ki kurulmas�d�r. Al��lm��n, bilinenin d��nda, farkl�, yeni, �zg�n olmak, problemi g�rmek, farkl� ��z�m yollar�ndan giderek yeni sonu�lar ��kartmakt�r. (Yarat�c�l�k ve e�itim sistemimizdeki boyutu, ��r. G�r. T�lay �ellek)
Yarat�c�l�k, ki�ilerin do�u�tan getirdikleri bir �zelliktir. Her insanda az ya da �ok yarat�c�l�k vard�r. ama ki�iler aras�nda olan ve derece bak�m�ndan farkl�l�k g�sterir. Yani bir ki�i her alanda yarat�c� olamayaca�� gibi ayn� alanda yarat�c� g�� sahip ki�ilerin e� oranda yarat�c� olmalar� beklenemez (MEB Yarat�c� �ocuk etkinlikleri ve e�itici oyuncaklar- 2003)
Yarat�c�l�k, ��renilebilecek bir �zellik de�ildir ama gerekli e�itim ortam� d�zenlendi�i taktirde geli�tirilebilir. (MEB Yarat�c� �ocuk etkinlikleri ve e�itici oyuncaklar. Yazarlar: ��kran A��zkan, Emine Tezcan, G�lseren T�R, �zg�r Demiral -2003)
Yarat�c�l�k ve zeka birbirinden farkl� yetenekler olmas�na ra�men yarat�c�l�k i�in belli bir zeka d�zeyi gelmektedir. ��nk� zihinde bilgilerin saklanmas�, uygun durumlarla kar��la��ld��nda ili�ki kurulmas� ve yeni d�zenlemeler i�in buna ihtiyac� vard�r.
Yarat�c�l�k ve zeka aras�nda tam bir ba�lant� bulunamam��t�r.
�st�n Yarat�c�l�k- �st�n zeka
�st�n Yarat�c�l�k- D��k zeka
D��k Yarat�c�l�k- �st�n zeka
D��k Yarat�c�l�k- D��k zeka (MEB. Yarat�c� �ocuk etkinlikleri ve e�itici oyuncaklar -2003)
Yarat�c� �ocuklar�n en belirgin �zellikleri:
1)Temel sorunlarla ilgilenirler. (trafik kazalar�, hava kirlili�i v.b)
2)�zg�rd�rler
3)Enerjiktirler
4)Esprit�eldirler
5)��renmeye haz�r, ilgilidirler.
6)Dilde, �a�r��mlarda, d��nsel alanda ve anlat�mda ak�c�d�rlar.
7)D��ncede esnek ve �zg�r, merakl�d�rlar.
8)Hayal g�c�n� kullanabilme, deneme, ara�t�rma, s�nama, bulma, kal�plardan kurtulma ve yeni fikirler �retme �zelli�i vard�r.
9)Farkl� olana, yenili�e kar�� istekli olma, g�r�lmemi� ve benzersiz olan �eyler �zerinde durabilme ve riski g�ze alma �zellikleri vard�r.
10)Kar��lar�na ��kan f�rsatlardan yararlanm

OBSTETR�K AC�LLERDE ANESTEZ�K YAKLA�IM

9/7/2010

OBSTETR�K AC�LLERDE ANESTEZ�K YAKLA�IM

Olays�z bir gebelikte ve do�um s�ras�nda herhangi bir anda, anne ve yenido�an�n (YD) sa�l�kl� olmalar�n� temin etmek i�in acil, agresif tedavi gerektiren acil bir duruma h�zla d�n��en, bir komplikasyon geli�ebilir. Kritik olaylar�n olu� zaman� ve patofizyolojisinin anla��lmas�, anesteziste, iyi ya da k�t� sonucu olu�turan yard�m�n veya tedavinin h�zla yap�lmas�n� sa�lar.
Obstetrik aciller, genel olarak iki ana kategoriye ayr�l�r : maternal hemoraji nedenleri ve fet�s�n zedelenmesi. Bu kategoriler ge�i� yapabilmelerine ra�men, maternal hemoraji nedenlerini do�umdan �nce, do�um s�ras�nda ve do�umdan sonra g�r�lenler diye s�n�flamak yararl� olacakt�r. Fetal aciller ise do�um �ncesi ve do�um s�ras�nda g�r�l�r.

Maternal Hemorajiler

Do�um �ncesi

Ablasyo Plasenta : Ablasyo plasenta, implante plasentan�n bir par�as�n�n erken ayr�lmas�n� ifade eder. Ayr�lma nadiren tamd�r. Bu olay do�um �ncesinde veya s�ras�nda g�r�l�r. Tan� i�in kullan�lan kriterlere ba�l� olmakla birlikte ablasyo plasenta g�r�lme s�kl�� 1/77 - 1/86 kadard�r. Son yay�nlarda annenin kokain kullan�m�na ba�l� olarak insidans�nda bir artma bildirilmektedir. �iddetli alkol kullan�m� ve kronik ya da gestasyonel hipertansiyon da di�er sorumlu tutulan etyolojik fakt�rlerdir.
Ablasyo hem maternal hem de fetal problemlere sahiptir. Do�umda olu�an uterin kanama, plasentan�n ekspulsiyonundan sonra myometriyum kontraksiyonlar� ile durur. Myometriyum kontraksiyonu desidua bazalisdeki spiral arterlerin u�lar�n� b�zer ve kan kayb� b�ylece mekanik olarak durur. Ablasyoda, plasental ayr�lma, plasental ekspulsiyonu takip etmez. Uterus bo�almaz ve bu y�zden etkili bir uterus kas�lmas� g�r�lmez, sonu�ta da kan kayb� devam eder. Fetus a��s�ndan, plasental y�zeydeki k��lme, asfiksi ile sonu�lanabilir. Ablasyo, yakla��k 750 do�umda bir, fet�s i�in fatal olacak kadar �iddetlidir ve ��nc� trimestir �l�do�umlar�n�n yakla��k %15"inden sorumludur. Ayr�ca, ya�ayan neonatlarda a��r n�rolojik hasar olu�turabilir.
Ablasyonun en yayg�n semptomu genelde uterin hassasiyete ba�l� vajinal kanama ve bel a�r�s�d�r. Di�er bulgular, fetal kalp h�z� (FKH) de�i�iklikleri, preterm eylem veya uterin hipertonisite ve s�k olmamakla birlikte fetal �l�md�r. Ablasyonun hemen hemen %90"� fetal distress, maternel hipotansiyon veya koag�lopati geli�meyen �l�ml� tiptedir. G�zlenen kanama miktar�n�n, aktif kan kayb�n�n bir g�stergesi olmayaca��n�n bilinmesi �nemlidir. Bir miktar vajinal kanama g�r�lebilmesine ra�men hi� eksternal kanama olmadan 3000 ml"lik kanama plasentan�n arkas�nda birikebilir.
A��r vakalarda, maternal koag�lopati g�r�lebilir. Ablasyo, gebelik s�ras�nda g�r�len D�K"un en s�k nedenidir. Bu durum, trombositopeni, hipofibrinojenemi ve fakt�r V ile Vlll d�zeylerinde azalma ile kendini g�sterir. Ayr�ca, anne dola��m�nda fibrin y�k�m �r�nleri saptan�r ve klinik olarak s�z�nt�lar olabilir. Bu koag�lopatinin geli�iminde iki muhtemel mekanizma ileri s�r�lmektedir : dola��mdaki plazminojenin aktivasyonu veya plasental tromboplastinin p�ht�la�man�n ekstrinsik yolunu tetiklemesi.
E�er ablasyo olas� ise Hb ve Hct konsantrasyonu, trombosit �l��m�, fibrinojen d�zeyi, fibrin y�k�m �r�nleri, kan grubu ve kros i�in hemen kan al�nmal�d�r. Anestezik yakla��m olay�n �iddetine ba�l�d�r. Devam eden kan kayb�, maternal hipotansiyon veya koag�lopati yoksa, �zellikle g�ven verici fetal kalp izlemi varl��nda, s�rekli fetal monitorizasyonla do�um ind�klenebilir. Bu hastalarda, maternal hipovolemi yoksa ve trombositler 100.000"in �zerinde ise rejyonel anestezi g�venle kullan�labilir. �o�u anestezist, e�er rejyonel anestezi kullan�m� i�in kuvvetli endikasyonlar varsa 70.000"e kadar trombosit say�s�n� kabul ederler. Anne hipovolemik ise, devam eden kanama ya da anlaml� FKH anomalileri varsa rejyonel anesteziden ka��n�lmal�d�r.
Acil sezaryen gereken �iddetli ablasyoda genel anestezi endikedir. Sezaryen karar� verildi�inde odaklanmas� gereken ilk konu annenin vol�m durumudur.

GENERAL ANAESTHESIA

9/7/2010

General Anaesthesia

Overview of General Principles

Aims of Anaesthesia
Essential to allow modern day surgical procedures
Aims to render patient unconscious
Unresponsive to painful stimuli
Stress Response to Surgery
Trauma - marked endocrine changes
Two phases
Catabolic - lasts up to 5 days
Raised Cortisol, GH, Glucagon, ADH, Prolactin, and Catecholamines
Increased BP, O2 consumption, glycogenolysis, insulin suppression, lipolysis
Cortisol immunosuppressant - infection, poor wound healing

Stress Response to Surgery
Anabolic phase
Lasts months
Insulin

Triad of Anaesthesia
Narcosis
Analgesia
Muscular Relaxation
Early days all components from one drug e.g. chloroform, ether
Modern anaesthetic agents allow the triad proportions to be more easily adjusted
Stages of Anaesthesia
Stage 1 - From analgesia to loss of consciousness
Stage 2 - Begins at LOC, stage of excitement. Gag response may be exaggerated, patient may move, choke, vomit
Stage 3 - Surgical anaesthesia. Respiration shallow, muscle tone reduced
Stage 4 - Overdose
Intravenous Agents
Faster, smoother induction
Less risk of laryngospasm
Can be used for maintainance
Sedation on ICU
Ideal Intravenous Agent
Rapid Onset - barbiturates, propofol, etomidate
Stable, compatible with other drugs
Water soluble
Painless to inject
Few side effects
Rapid recovery
Anti-emetic, anticonvulsant
Little effect on other organ systems
Sleep in one arm brain circulation time
Action
Specific receptors in CNS e.g GABA receptors
Brain levels depend on crossing Blood Brain Barrier
Protein Binding
Ionization
Fat solubility
Distribution, metabolism and excretion
Propofol
Oil water emulsion
Contains soya bean oil, egg phosphatide
Hepatic metabolism
Renal excretion
Hypotension, vasodilation, bradycardia
Respiratory depression, obtunds airway reflexes
Propofol
Anti-emetic
Convulsions
Reduced CBF, ICP
Reduced intra-ocular pressure
Inhalational Agents
Mechanism of action is unclear
Differ in structure, chemical properties - no specific receptor
Site of action - cell membrane
Two main theories
Overton Mayer lipid theory
Protein theory - ion channels
Inhibit conduction of action potential along neuron
Inhibit transmission at synapses
Site of Action
Depth of anaesthesia depends on agents partial pressure in Brain
Reticular formation in brainstem controls consciousness
Hippocampus produces short term amnesia associated with anaesthesia
Agent enters pulmonary capillaries across alveoli
Crosses BBB to enter neuronal tissue
Factors Affecting Depth of Anaesthesia
1.Anaesthetic Concentration in inspired gas
2.Pulmonary ventilation
3.Transfer of agent from alveoli to blood
-solubility in the blood
-pulmonary blood flow
-tension in mixed venous blood
4.Transfer of gas from blood to brain, lipid solubility

Inhalational Agents
Previously used
- chloroform
- diethyl ether
- cyclopropane
- ethylene
Current
- Halothane
- Enflurane
- Isoflurane
- Sevoflurane
- Desflurane
Isoflurane
Increased CBF, ICP
Decreased intra-ocular pressure
Irritant to airway, coughing
Respiratory depression, rate and tidal volume
Broncho-dilation

Isoflurane
Myocardial depression
Vasodilation, Hypotension
Tachycardia

Neuromuscular Blockade
Impair neuromuscular transmission
Skeletal muscle relaxation
Work at neuromuscular junction
Necessary for endo-tracheal intubation
Allows positive pressure ventilation
Muscle relaxation at a lighter plane of anaesthesia
Optimal surgical conditions
Neuromuscular Junction
Action potential travels all nerve to NMJ
Ach released from end of nerve terminal
Attaches to nicotinic receptors on post junctional membrane
Receptor opens allows influx of sodium ions into muscle cells
Neuromuscular blockers disrupt this process
Neuromuscular blockade
Non depolarizing - Atracurium, rocuronium
Competitive antagonists at Ach receptors at neuromuscular junction
Onset usually 2 minutes
Duration of action 30-40 minutes
Depolarizing Neuromuscular Blockade
Suxamethonium
Mimics Acetyl Choline at recept

MEKAN�K AKC��ER HASARI, PN�MOTORAKS

9/7/2010

MEKAN�K AKC��ER HASARI, PN�MOTORAKS
Pn�motoraks basit bir tan�mlama ile plevral bo�lukta hava olmas�d�r. Pn�motoraks spontan ve travmatik olmak �zere iki �ekilde ortaya ��kar. Spontan pn�motoraks, herhangi bir travma ya da belli bir neden olmaks�z�n ortaya ��karken, travmatik pn�motoraks g��s kafesine ve akci�erlere direkt veya indirekt travma sonucu olabilece�i gibi olu�ur. Spontan pn�motoraks primer ve sekonder olmak �zere iki �ekilde ortaya ��kar. Primer spontan pn�motoraks sa�l�kl� ki�ilerde ortaya ��karken, sekonder spontan pn�motoraks s�kl�kla KOAH olmak �zere varolan bir akci�er patolojisi sonucu ortaya ��kar. Travmatik pn�motoraks ise iatrojenik olarak da ortaya ��kabilir. Travmatik iatrojenik pn�motoraks tan� veya tedaviye y�nelik giri�imler s�ras�nda ya da sonras�nda ortaya ��kar. �nvaziv giri�imlerin artmas� ile travmatik iatrojenik pn�motorakslar�n s�kl�� da artmaktad�r. Bunlar�n en s�k nedeni transtorasik ��ne aspirasyonudur. Di�er bir �nemli ve s�k neden mekanik ventilasyon s�ras�nda pulmoner barotravmad�r. S�k g�r�len di�er nedenler subklavian ven veya internal juguler vene yap�lan giri�imler, torasentez, transbron�ial biopsiler, plevral biopsiler ve sinir bloklar�d�r.
Pulmoner barotravma yani interstisyel amfizem, pn�momediastinum, pn�moperitoneum ve pn�motoraks gibi ekstraparenkimal yap�lar�n aras�na alveoler gaz ka�a�� olmas� pozitif bas�n�l� ventilasyon tedavisi g�ren hastalar�n %0.5 ile %15 aras�nda rastlanabilir. Memorial hospitalda yap�lan bir de�erlendirmede 600 mekanik ventilasyon hastas�ndan %7sinde pulmoner barotravma oldu�u anla��lm��t�r. Mekanik ventilasyon s�ras�nda barotravma s�kl�� koah, astma gibi daha �nceden var olan akci�er patolojilerinde bu s�kl�k %30lara varmaktad�r. Olu�an pn�motorakslar�n %60-90� tension pn�motorakst�r ve tan� ve tedavideki gecikmenin 30 dakika ile 8 saat aras�nda de�i�mesine g�re de mortalite %7 ile %31 aras�nda de�i�mektedir. Ba�lang�� ekil alveollerin y�rt�lmas� ile buradan doku i�ine s�zan havan�

CONTINUOUS CAUDO-LUMBAR EPIDURAL ANAESTHESIA FOR PAEDIATRIC SURGER INITIAL EXPERIENCE

9/7/2010

Continuous Caudo-Lumbar Epidural anaesthesia for Paediatric Surgery Initial Experience

1) The technical ease of insertion of the epidural catheter
2) The onset and duration of action of Bupivacaine
3) Operating conditions eg Blood loss, muscle relaxation.
4) Cardio-repiratory effects
5 ) Post-operative analgesia and complications

�NHALASYON ANESTEZ�S�

9/7/2010

�NHALASYON ANESTEZ�S�
Solunum yolu ile al�nan anestenik gaz ve buharlar alveollere, oradan da kana diff�ze olur. Beyne ula�an anestezik miktar�, belirli seviyeye vard��nda da genel anestezi meydana gelir. Bu olay�n anla��labilmesi i�in inhalasyon anestiziklerinin al�nmas� (uptake) da��l�m (distrib�syon) ve at�l�m� (eliminasyon) konular�n�n iyi anla��lmas� gerekir. �nhalasyon anesteziklerinin al�nmas� ve da��l�m�;
�nhalasyon anesteziklerinin meydana getirdi�i, genel aneztezinin derinli�i do�rudan do�ruya bu maddelerin beyindeki parsiyel bs�nc�na; uyuma ve uyanman�n h�z� da bas�ns�n de�i�im h�z�na ba�l�d�r. Beyindeki anestezik ajan bas�nc� hemen daima arteriel kandaki bas�nc�na �ok yak�nd�r. Bu bas�n�lar� kontrol eden etkenler ��yle s�ralanabilir:
1-�nspire edilen gaz kar��m� i�indeki anestezik yo�unlu�u
2-Anestezik maddenin akci�erlere ula�t�r�lmas�n� sa�layan pulmoner ventilasyon
3-Anestezik maddenin alveollerden arteriel kana ge�mesi
4-Anestezik maddenin arteriel kandan dokulara da��lmas�
Anestezik Yo�unlu�u
�nspire edilen gaz kar�� i�indeki anestezik yo�unlu�u veya bas�nc�, dolay�s�yla alveoler anestezik yo�unlu�u ne kadar fazla ise anestezi ind�ksiyonu o kadar h�zl� olur. Ancak baz� ajanlar, solunum yollar�n� irrite ettiklerinden �ok y�ksek yo�unlukta verilemezler. �nd�ksiyon ve belirli bir anestezi derinli�i sa�land�ktan sonra yo�unluk azalt�larak anestezi, cerrahinin gerektirdi�i d�zeyde s�rd�r�l�r. Hastan�n solunumunu tutmas�, loringaspazm ve �ks�r�k olay�n ak��n� de�i�tirir.
�nspire edilen anestezik yo�unlu�u bak�m�ndan �nemli di�er bir konu anestezi devresinin volum�, tipi ve anestezik maddenin kau�uk k�s�mlar ve sodalime"daki erirli�idir. B�ylece ger�ekte inspire edilen gaz�n kompozisyonu, sadece vaporizat�r�n ayarland�� de�ere de�il taze gaz ak�m�, solunum devresinin vol�m�, anesteni makinesi veya solunum devresince absorbe edilen miktara ba�l�d�r. Kau�ukta erime en �ok metoksifluran i�in s�z konusu olup di�er ajanlar i�in klinik �nemi yoktur. Sodalime kuru olmad�k�a �neml miktarda tuttu�u anestezik tutmaz. Kuru sodalime imd�ksiyonu yava�latabilir. Daha sonrada tuttu�u anestezik maddeyi salabilir. Anestezi devresinin etkisi tekrar solumal� devrelerde �nem kazan�r.
Burada inspire edilen gaz, anestezi makinesinden gelen ve hastan�n ekzak etti�i gaz olmak �zere iki kom-panenttan olu�ur. Anestezik yo�unlu�u (FA) ya�da erirli�i ile belirlenmek �zere tekrar soluman�n derecesi ve hastan�n buradan ald�� ajan�n miktar�na g�re de�i�ir. Tekrar solumada veya uptake"deki azalma erirli�i fazla bir ajan�n, alveoler anestezik yo�unlu�u (FA) erirli�i az olana g�re daha fazla art��a neden olacakt�r.
Taze gaz ak�m� art�r�larak tekrar - soluma azalt�labilir. Ancak bunun oksijen anestezik madde t�ketimini art�rma, ortam� kirletme, kuru gazlar�n al�nmas� ve solunumun balonunun hareketlerini de�erlendirmede g��l�k gibi sak�ncalar�d�r. Buharla�t�r�c�n�n tipi ve ak�m� kopmansanyonlu olu�u da �nemli etkenlerdendir. Sonu� olarak: Taze gaz ak�m� ne kadar fazla, devre vol�m� ne kadar k��k ve devre absorbsiyonu ne kadar az ise Anestezik yo�unlu�u (F1) taze gaz ak�m� i�indeki konsantrasyona o kadar yak�nd�r. Bunun klinik sonucunda h�zl� ind�ksiyon ve h�zl� ayr�lmad�r.
Pulmoner Ventilasyon
Anestezik madde kan taraf�ndan al�nmaz idi (FA) Alveoleranestezik yo�unlu�u h�zla F1 (gaz kar��m� i�indeki anestezik yo�unlu�u) e�itlenirdi. Ancak her inspirasyonla akci�erlere ula�t�r�lan gaz bir yandan fonksiyonel rezid�el hava ile dilue olurken bir yandan da kan taraf�ndan al�nmaktad�r. Bu nedenle F1 - FA dan y�ksektir. (FA:F1 i) Alveoler yo�unlu�unun isnpire edilen yo�unlu�a ula�mas� yani FA : F1 oran�n�n 1 olmas� i�in belli bir s�re ge�mesi gerekir. Uptake"i h�zl� olan bir ajanla bu s�re daha uzundur. �rne�in: tekrar - solumas�z bir sistemle sa�l�kl� bir hastada bu e�itlenme 3"de olmaktad�r.
E�er dakika solunum vol�m� b�y�kse alveolde dolay�s�yla arteriel kanda anestezik bas�nc� y�kselir. Bu �ekilde solunumun h�zl� oldu�u durumlarda ind�

KOMB� T�P (COMB�TUPE, ETC)

9/7/2010

KOMB� T�P (Combitupe, ETC)
Bu t�p 13 mm d�� apl�, iki l�menli, plastik bir t�p olup l�menlerinden bmiri endotrakeal t�pe, di�eri �safagu� obturqtor t�p�ne benzer. T�p�n proksimalinde, �i�irildi�inde foringeal kaviteyi dolduran, a��z ve burun bo�luklar�n� a�a��dan izole eden 100 ml kapasiteli bir balon vard�r. Distalde ise endotrakeal t�p balonuna benzeyen 10 ml kapasiteli, �i�irildi�inde t�p�n lokalizasyonuna g�re �safagu� ve trakeay� izole eden bir balon daha vard�r. Bu balonlar aras�nda, larenks a��kl��na bakan deliklerbulunur. Top k�r olarak yerle�tirilir. Ventilasyon a��s�ndan ucunun trakeaya veya �safogusa girmi� olmas�n�n �nemi yoktur. �safagusa girdi ise ki bu olas�l�k daha fazlad�r. Ventilasyon t�p �zerindeki deliklerden larenkse giden hava ile sa�lanacakt�r. ETC, ventilasyon sa�lamak yan�nda, mide i�eri�inin arpirasyonunun �nlenmesinde de i�e yarar. �e�itli nedenlerle ventile edilemeyen hastalarda, acil durumlarda, yo�un bak�mda kullan�m�na ili�kin veriler vard�r.
Kombi t�p� gastrik reg�rjitasyona kar�� larenks maskesine oranla daha emindir. Ancak eri�kinler i�in sadece tek boyda imal edilmektedir. Ucu kapal� oldu�undan standart endotrakeal t�p gibi fiberoptik bronkoskop kontrol�nde uygulanamaz. �safagus patolojisi olan (�rn. �rriton madde i�mi�) hastada uygulanmamal�d�r.
Kombi T�p�n Yerle�tirilmesi
Kombi t�p a��z i�ine sokulur ve i�aret �izgilerine kadar ilerletilir. Daha sonra hava ile �i�irilerek t�p�n stabiliasyonu sa�lan�r. Kombi t�p�n ucu, �safagusta ya da trakeada olmak �zere iki pozisyonda olabilir. Genellikle �safagusa yerle�tirilir. �lk solutma denemesi mavi u�tan yap�l�r. Akci�erlerin havalanmas�, steteskopla dinlenerek ve g�r�lerek kontrol edilir. akci�erler havalan�yorsa vantilasyona devam edilir. akci�erler havalanm�yor, mide b�lgesinde hava ge�i� sesleri al�n�yorsa, nadir de olsa t�p trakeaya girmi� demektir. Bu durumda beyaz u�tan solutmaya ba�lan�r. Buradan solutmak klasik bir trakeal t�pten solutmaya benzer.
Distal u� a��k oldu�undan verilen hava do�rudan trakeaya akci�erlere gidecektir. Kombi t�ple yap�lm�� al��malar k�s�tl�d�r. Amb�lansta, A.T.T. taraf�ndan trakea ent�basyonuna g�re daha kolay ��renilecek bir y�ntemdir. Kombi t�p� uygulanmas� �abuk kullan�m� kolay, acil durumlarda hava yolu temini i�in geli�tirilmi� bir ara�t�r. Servikal vertebralarda manipulasyonun �ok tehlikeli aspirasyon riski olan hastalarda avantajl�d�r.
LAR�NGEAL MASKE
(Laryngeal Mask airwoy LMA)
Endotrakeal t�pe benzeyen k�sa bir silikon-kau�uk t�p ve bunun ucuna ba�l�, �evresinde �i�irilebilir elips �eklinde bir balonu bulunan yass� bir maskeden meydana gelen bu ayg�t, Spontan solunum korunarak larenks hizas�na yerle�tirilip, balonu �i�irilerek havayolu kontrol�nde kullan�lmaktad�r. Loringeal a��kl��nda, yerle�tirilme s�ras�nda epiglatun t�p i�ine girmesini ve havayolunu t�kamas�n� �nlemek i�in iki adet vertikal kau�uk parmakl�k bulunur. LMA, gastrointestinal ve solunum sisteminin birle�ti�i noktada glottis etraf�na oturarak onu g

LAPAROSKOP�K CERRAH�

9/7/2010

LAPAROSKOP�K CERRAH�DE ANESTEZ� UYGULAMASI

Tan�m ve Tarih�e;
Laparoskopi; abdominal bo�lu�un optik bir sistem ile g�zlenmesidir.
Laparoskopik cerrahi 20 y�ldan beri �roloji, jinekoloji ve gastrointestinal cerrahide kullan�lmaktad�r.
Bu teknik giderek geli�mi�; laparoskopik splenektomi,kolektomi ve renal transplantasyon gibi maj�r cerrahi uygulamalarda da yerini almaya ba�lam��t�r.

T�p tarihi i�inde endoskopinin ilk kullan�m� ilk rektal spekulumu tan�mlayan H�POKRAT taraf�ndan y�netilen Kos okuluna kadar geri gider.(M.�.460-375).
�lk jinekolojik spekulum ise M.S.709 y�l�nda y�k�lan Pompei harabelerinde bulunmu�tur.
Vucut bo�luklar�n�n g�zlenmesine yard�mc� ilk ��k kaynaklar�,M.S. 1000 y�llar�nda kullan�lan aynalard�r.1587 de Aranzi g�ne� ��nlar�n� su dolu bir cam k�re i�inden ge�irerek odaklad�� nasal bo�lu�u incelemede kullanm��t�r.
1900 lerin ba�lar�nda endoskopi daha �ok mesane ,rektum,larinks, �zefagus incelemesinde kullan�lmakla birlikte 1901"de Petersburg"dan Von Ott modern a��k laparaskopinin babas� say�labilecek ilk ventroskopiyi uygulam��t�r.
Bir y�l sonra Kelling abdominal kavitenin hava ile doldurulmas�n�n g�r�nt� kalitesini iyile�tirece�ini vurgulam�� ve deney hayvanlar� �zerindeki �al��malar� ilk ger�ekle�tiren ki�i olmu�tur .
Daha sonra 1910" da �sve�"te asitli hastalar �zerinde ilk laparoskopiyi uygulayan Jacobeus, Kelling ile birlikte modern laparaskopinin babas� say�lmaktad�r.
Nordentoef; 1912 de Trendelenburg pozisyonunu tarif etmi� ve ilk trokar� kullanm��, 1925 te Zollikofer insuflasyon amac� ile CO2 kullanmaya ba�lam�� ve 1938 de Verres bug�n de kullan�lan insuflasyon i�nesini yaratm��t�r.1929"da Kalk; operasyon sahas�na ikinci bir delik a�arak pn�moperitoneumu olu�turmu� ve geli�tirilmi� optik sistemi tasarlam��t�r.Genel cerrah Fervers 1933 te adhezyolizis amac�yla ilk operatif laparaskopiyi uygulam��t�r.1934 y�l�nda Ruddock, kendi geli�tirdi�i aletlerle laparoskopik uygulamay� ilk defa ba�latan ki�i olmu�tur.1937 de Hope ektopik gebelik tan�s�nda ilk olarak laparoskopiyi kullanm��t�r.1952 y�l�nda ilk defa so�uk ��k kayna�� kullan�lm��t�r.1979-1982 y�llar�nda lazer uygulamaya girmi�tir.
1982"de ilk laparoskopik KC biopsisi rapor edilmi�tir.�nsanda ilk laparoskopik kolesistektomiyi 1987"de Frans�z cerrah Mouret ba�ar�yla uygulam��t�r.

Laparoskopik uygulamalarda pelvik organlar�n rahat g�zlenebilmesi i�in hastalara pozisyon verilmesi gerekmektedir.Bu pozisyonlar :
A-Trendelenburg (Head down)
B-Head up �eklindedir.

A)TRENDELENBURG POZ�SYONU:Bu pozisyonda hasta 18-20 derece ba�a�a�� pozisyona getirilmektedir.Bu �ekilde kar�n i�i organlar�n etkisi ile diyafragma yukar� do�ru hareket etmekte ve akci�erlerin ekspansiyonunu s�n�rland�rmaktad�r.B�ylece tidal vol�m %16-18 oran�nda azalmaktad�r.
B)HEAD UP POZ�SYONU:Bu pozisyonda ise kardiyak output (CO) , ven�z d�n��n azalmas� sonucu d��mektedir.

HASTA POZ�SYONUNUN HEMOD�NAM�K ETK�LER�:

A)TRENDELENBURG POZ�SYONU: Normotansif hastalarda head down pozisyonda , santral ven�z bas�n� ve CO artar. Baroresept�r reflekse ba�l� olarak hidrostatik bas�n� art��, bradikardi ve vazodilatasyon ile birliktedir.
15 derecelik pozisyonda �nemli derecede hemodinamik de�i�iklik g�r�lmez. �te yandan , koroner arter hastal�� olanlarda bas�n� ve santral kan vol�m� de�i�iklikleri daha belirgindir ve myokard�n oksijen ihtiyac� daha �ok artar.
Trendelenburg pozisyonu serebral sirk�lasyonu da etkiler. Dolay�s�yla intrakranial bas�nc�n artmas�ndan ka��nmak gerekir. Bu pozisyon hava embolisi riskini art�r�r.
B)HEAD UP POZ�SYONU: Bu pozisyonda bacaklarda ven�z staz olu�ur. Ven�z d�n��teki azalmaya ba�l� olarak CO ve ortalama arteriyel bas�n� d��er.Doppler tekni�i ile pn�moperitoneumun kendisinin de femoral ven�z bas�n� ve femoral ven �aplar�n�n artmas�na neden olarak ven�z staza katk�da bulundu�u g�sterilmi�tir.
PN�MOPER�TONEUM PATOF�ZYOLOJ�S�
Pn�moperitoneum, kar�n �n duvar�n� kar�n i�i organlardan ay�rarak rahat g�r�nt� ve �al��ma kolayl�� sa�lamak amac�yla abdominal kaviteye hava verilmesidir.Modern y�ksek bas�n�l� insuflat�rler dakikada 4 - 6 lt gaz� kar�n i�ine verebilirler.Operasyonlar�n �o�u 15 mmHg de�erindeki intraabdominal bas�n�ta ger�ekle�tirilebilir.Pn�moperitoneum olu�turmak i�in en s�k kullan�lan gaz CO2" dir.Ayr�ca hava, nitr�z oksit(N 2O), oksijen ve helyum da kullan�labilmektedir. CO2 , patlamaya yol a�mamas�, kanda eriyirli�inin y�ksek olmas�, h�zla

V�SSERAL A�RILAR

9/7/2010

V�SSERAL A�RILAR
Visseral a�r�, ciltteki nosisept�rlere g�re daha az nosisept�r i�eren i� organlardan (vissera) kaynaklan�r. Uyar�lar otonom sisteme ait afferent yollarla ta��n�r. Kolon, rektum ve mesaneden kalkan uyar�lar, sakral parasempatik sinirler; farenks, trakea ve �zofagusun �st k�sm�ndan kalkan uyar�lar ise n. glosso-faringeus ile n. vagus taraf�ndan iletilir. Di�er visseral organlar�n duyu sinirleri ise sempatik sinirler arac�l�� ile medulla spinalise ta��n�rlar(1).
Visseral a�r�, torasik ya da abdominal i� organlar�n doku hasar�, spesifik infiltrasyon, kompresyon, distansiyon veya dilatasyonu ile birliktedir. Visseral a�r� yayg�n, s�zlama, kesin lokalize edilemeyen ve s�kl�kla da yans�yan �zelliktedir. Kan bas�nc� ile nab�z say�s�nda d��me, kas rijiditesi ve hiperestezi ile birlikte g�r�l�r. �nat�� tipteki a�r�, visseran�n cerrahi olarak ��kar�lmas� ile de her zaman sonu�land�r�lamaz(2).
Bilindi�i gibi a�r�y� alg�layan resept�rler; kimyasal, mekanik veya termal uyar�larla aktive olurlar. Visserler en fazla mekanik uyar�lara duyarl�d�rlar. Sinir u�lar�nda bulunan vezik�llerdeki resept�r substrat� uyar� gelince serbestle�ir ve resept�rle etkile�ime girince sinirde depolarizasyona yol a�ar Bu aktivite sinir terminali �evresindeki spesifik hidrolitik enzim taraf�ndan sonland�r�l�r. Dokunun kar��la�t�� ciddi bir travmada hidrolitik enzim hasara u�rayabilir. Bu da uzun s�reli sinir h�cresi depolarizasyonuna yani inat�� a�r�ya yol a�abilir. Normal ko�ullarda visseral a�r�y� ba�latmak i�in yeterli olan tek bir uyar� (ki genel olarak visserler en �ok mekanik uyar�lara duyarl�d�r), organ�n gerilim, distansiyon veya kontraksiyonu ile olu�an intravisseral bas�n� taraf�ndan ba�lat�labilir.
Bat�nda a�r� A ve C lifleri ile iletilmektedir. A lifleri, kas ve derideki keskin, lokalize a�r�lar� iletirlerken, C lifleri vissera, kas ve peritondaki lokalize edilemeyen kaba a�r�y� iletmektedir. Paryetal a�r� impulslar� C lifleri ile ta��n�r, T6-L1 dermatomlar�na yans�r, visseral a�r�ya g�re daha lokalize ve yo�un hissedilir.
Bu a�r�l� uyar�lar�n mod�lasyonu hem periferik hem de serebral kaynaklardan gelen girdilerle yap�lmaktad�r��.
A�r�l� uyaranlar� ta��yan periferik liflerin h�cre cismi (a�r� yolunun 1. n�ronu) arka k�k gangliyonunda yer al�r. Buradan kalkan lifler spinal korda girer ve substantia gelatinoza"da(SG) arka boynuz h�creleri ile sinaps yapar(2. n�ron). SG da ayr�ca, enkefalinerjik ara n�ronlar bulunmaktad�r. Bunlar hem presinaptik inhibisyon hem de post sinaptik inhibisyon yoluyla 1. n�rondan 2. n�rona a�r�l� impuls ge�i�ini bask� alt�nda tutarlar. �kinci n�ronun aksiyonlar� orta hatt� ge�erek, kar�� tarafta spinotalamik trakt ve spino-retik�lo-diensefalik trakt olmak �zere iki kolon olu�tururlar. Spinotalamik yolda yukar� ��kar, beyin sap�ndan ge�erken mezensefalon hizas�nda periakuaduktal gri maddeye dallar verir ve talamusun posterolateral �ekirde�inde sonlan�r (3. n�ron). �zetle; spinal kordun dorsal boynuzunda, visserlerden gelen (1. n�ron) afferent liflerle sinaps yapan n�ronlar(2. n�ron) kar�� tarafa ge�ip spinotalamik yolla talamusa ula��rlar ve ��nc� n�ron ile serebral kortekse duyuyu ta��rlar. V�cudun her iki yar�s�ndan gelen a�r� impulslar� postsentral girusun korteksine ula��r ve duyu ilk defa a�r� olarak burada alg�lan�r(3). �ocuklarda inhibit�r mekanizmalar�n tam olarak geli�memesi nedeni ile nosisepsiyon inhibisyonunun olmamas� a�r� alg�lanmas�nda �nemli rol oynamaktad�r(4). Di�er taraftan, serebral korteksde olu�an olaylar, �rne�in anksiyete ve spinal korddaki lokal etkenlerin a�r� e�i�ini veya alg�lanmas�n� etkileyebildi�i tezi, a�r�n�n olu�umunu a��klamada bir yol gibi g�r�lmektedir.
Visseral a�r� nedenleri. Visseral kaynakl� inat�� a�r�, ciltteki a�r�n�n neden oldu�undan daha �ok klinik sorunlara neden olmaktad�r. Bu a�r�n�n de�erlendirilebilmesi i�in visseral a�r�n�n tan�mlanabilmesi gerekmektedir. Bu ama�la visseral a�r� mekanizmas� �zerine yap�lan deneysel �al��malarda, k�tan�z uyar�labilirlikle ilgi

H�PERBAR�K OKS�JEN VE TEDAV�DEK� YER�

9/7/2010

H�PERBAR�K OKS�JEN VE TEDAV�DEK� YER�

�ZET
Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO2) bir�ok akut veya kronik hastal��n tedavisinde primer tedavi y�ntemi olarak, ya da di�er tedavilere yard�mc� olarak kullan�lan bir y�ntemdir. En s�k olarak; dekompresyon hastal��, arteryel gaz embolizmi, karbon monoksit intoksikasyonu ve gazl� gangren gibi farkl� durumlarda kullan�l�r. Bu yaz�da hiperbarik oksijen tedavisi uygulamas� ile ilgili temel bilgiler, HBO2"nin fizyolojik, biyokimyasal ve h�cresel etkileri ile terap�tik kullan�m� hakk�nda temel bilgiler derlenmi�tir.
ANAHTAR KEL�MELER: Hiperbarik oksijen, terap�tik kullan�m�, yan etkileri
SUMMARY
HYPERBARIC OXYGEN AND ITS THERAPEUTIC USE
Hyperbaric oxygen therapy (HBO2) is a primary or adjuvant therapeutic method used for treatment of various acute or chronic disorders. The most often used indications are; decompression sickness, arterial gas embolism, carbon monoxide intoxication and infections such as Clostridial myonecrosis. In this article, basic data regarding the application of hyperbaric oxygen therapy; and physiological, biochemical and cellular effects and therapeutical use of HBO2 is reviewed.
KEY WORDS: Hyperbaric oxygen,therapeutical use, side effects
G�R��Hiperbarik oksijen (HBO2) tedavisi, izole bir bas�n� odas�nda hastaya deniz seviyesindeki atmosferik bas�n�tan (1 ATA [atmosphere absolute] = 760 mmHg) 2-3 kat daha fazla bir bas�n�ta %100 oksijen solutulmas� ile uygulanan bir tedavi �eklidir. Maske, ba�l�k veya endotrakeal t�p ile uygulanan HBO2 ile, arteryel oksijen bas�nc� 2000 mmHg"ya, doku oksijen bas�nc� da 400 mmHg"ya kadar ��kar�labilir. Bu bas�n�la yap�lan oksijen uygulamas� biyokimyasal, sell�ler ve fizyolojik bir�ok yarar sa�lar (1).
TAR�H�E
�lk hiperbarik sistem, 1662"de Henshaw taraf�ndan k�r�k d�zene�i ve kapaklar kullan�larak kapal� bir oda i�inde, hem y�ksek hem al�ak bas�n� sa�layacak �ekilde kurulmu�tur. 1841 y�l�nda Triger, Loire nehri yata��nda �al��an i��ilerde disbarik problemler olu�tu�unu ve bu hastalardaki HBO2 uygulamalar� ile ilgili deneyimlerini bildirmi�tir (2).
HBO2 tedavisi, 1930"lardan sonra Amerikan ve �ngiliz Donanmalar� taraf�ndan, dekompresyon hastal��n�n tedavisinde rutin olarak kullan�lmaya ba�lanm��t�r (3). 1950"lerin sonlar�nda ise kan gaz analizi ve gaz de�i�imi fizyolojisinin daha iyi anla��lmas�yla, HBO2 tedavisi modern klinik kullan�ma girmi�tir. 1961 y�l�nda Boereme ve Brummelkamp"�n HBO2"yu gazl� gangrenli bir hastada kullanmalar� ile klinik uygulamaya ge�mi� ve 1963 y�l�nda Amsterdam"da ilk uluslararas� HBO2 toplant�s� yap�lm��t�r. Son 20-30 y�ld�r, �ok �e�itli akut ya da kronik bozukluklar�n tedavisinde primer tedavi y�ntemi, veya di�er tedavilere yard�mc� olarak kullan�lmaktad�r (4).
H�PERBAR�K OKS�JEN UYGULAMASININ TEMEL �LKELER�Hiperbarik oksijen uygulamas� sihirli bir y�ntem de�ildir. Oksijen de di�er gazlar gibi gaz kanunlar�na g�re hareket etmektedir. De�i�ik bas�n�lar alt�nda gazlar�n hareketini tan�mlayan 2 �nemli yasa vard�r:
1- Boyle-Mariotte yasas�. Sabit bir �s�da, bir gaz�n vol�m ve bas�nc� birbiriyle ters orant�l�d�r. Ba�ka bir deyi�le, belirli bir miktardaki gaz�n bas�nc� ile vol�m�n�n �arp�m� daima sabittir.P x V = Sabit
2- Henry yasas�. Sabit bir �s�da, bir s�v� i�inde ��z�nen gaz miktar�, s�v� �zerinde kalan gaz�n parsiyel bas�nc�yla do�ru orant�l�d�r (5). Hiperbarik oksijen uygulamas� s�ras�nda PaO2"nin artmas�n�n ba�l�ca 5 farmakolojik etkisi s�z konusudur:
a- Kan oksijen i�eri�inin artmas�
b- Vazokonstriksiyon
c- Yara iyile�mesine etki
d- Antibakteryel etki (�zellikle anaeroblara kar��)
e- Antitoksik etki
H�PERBAR�K OKS�JEN UYGULAMASININ F�ZYOLOJ�K ETK�LER�
Deniz seviyesinde, plazmada ��z�nm�� halde bulunan O2 konsantrasyonu 0,3 ml dL-1 "dir. �stirahat halinde normal perf�ze olan dokular, 100 mL kandan 5-6 mL O2 �ekerler (6). Normal atmosferik bas�n� alt�nda % 100 O2 solunmas�, kanda ��z�nm�� O2 miktar�n� be� kat� art�r�r (1.5 ml dL-1), 3 ATA bas�n� alt�nda ise

MECHANISM OF ACTIONS OF GENERAL ANAESTHETICS

9/7/2010

MECHANISM OF ACTIONS OF GENERAL ANAESTHETICS

DISSOCIATIVE ANAESTHESIA
GENERAL ANAESTHETICSCLASSIFICATION
Inhalation agents:NEWER AGENTSOLDER DRUGS
HalothaneChloroform
EnfluraneEther
Volatile liquids:IsofluraneEthylchloride
DesfluraneTrichlorethylene
Sevoflurane
Gases:Nitrous oxideCyclopropane
Ethylene
Intravenous agents:Thiopentone
Benzodiazepines
Etomidate
Ketamine
Propofol
CHARACTERSITICS OF AN IDEAL ANAESTHETIC

HALOTHANE

First in series of drugs used commonly
Standard to compare other agents
Potent General.anesthetic
Causes smooth rapid loss of consciousness

Enflurane: Description
Halogenated inhalational anesthetic
Both onset of action and recovery are rapid
Used with adjunctive medications such as narcotics and nitrous oxide
Given in low doses to provide analgesia for procedures not requiring loss of consciousness
(A 0.25—1% mixture provides analgesia roughly equivalent to 30—60% nitrous oxide). an excellent muscle relaxant,
Use with nitrous oxide decreases enfluranes MAC
Enflurane: Pharmacokinetics
Readily absorbed via the pulmonary capillary system
It has a MAC of 1.68% in oxygen and 0.57% when delivered in 70% nitrous oxide.
Its blood-to-gas partition coefficient and oil-to-gas partition coefficient are 1.91 and 98.5, respectively
Eighty percent of administered enflurane can be recovered unchanged from expired gas
Between 2% and 10% is metabolized in the liver, producing levels of serum fluoride typically well below nephrotoxic levels
ISOFLURANE
Isomer of Enflurane
Similar Chemical properties
Low blood gas solubility coefficient
Low doses required
Induction in less than 10 minutes With 3% concentration
Maintainence with 1.5-2.5%
Dose reduced if adjuvants used
ISOFLURANE
MERITS
Adjustable depth of anesthesia
Well sustained C.O.
Systemic and coronary vessels dilate
Arryhtmias uncommon.
Potentiates effect of NMBA
Can be used in Neurosurgery
Not toxic to kidneys and liver
NITROUS OXIDE: Dinitrogen monoxide
Odorless gas
Stored in blue cylinders in liquid form
Currently used as an adjuvant with other agents.
MAC-105%
Higher concentrations promote hypoxia.

Ideally used as:
Induction by I/V agent
Muscle relaxation by NMBA
Analgesia by Nitrous oxide

SUBJECTS ARE IMMOBILISED BUT EVENTS MAY BE RECALLED

NITROUS OXIDE
MERITS

Non-Inflammable
Non-Irritant
Powerful analgesic
Rapid onset and recovery
Little or no toxicity
Reduces dose of other agents
Ideal for dental procedures and first stage of parturition

INTRAVENOUS GENERAL ANAESTHETICS
BARBITURATES:
Thiopnetone Na
Methohexital
Thiamylal
AMINISTERED:
As a bolus
Intermittently or
As a continous Infusion
Thiopentone Sodium
2.5% isotonic solution in water is employed
Onset of action is 10-20 seconds.
Depth increases as infusion continues and is
Maximal in 40 seconds.
Recovery occurs in 20 -30 Minutes
Anesthesia occurs without any characteristic stages.
Pupils are small/normal
Eyeballs are centrally fixed
Reflexes are diminished
Respiration and circulation are depressed
Poor analgesia/hyperalgesia may occur

Thiopentone Sodium
Sympathetic responses become prominent as:tachycardia, dilated pupils, tears, sweating, tachypnea,increased movement , increased B.P. and vocalization In respose to surgery, coughing laryngospasm or broncospasm may occur
MAY CAUSE CIRCULATORY COLLAPSE CARDIAC ARREST if used in:HaemorrhageSepsisHypovolemiaToxemiaShock

ACCIDENTAL ARTERIAL INJECTION
Damages the endothelium and deeper layers of arteries
Thrombosis occurs with arterial spasm
Vascular Ischemia leads to gangrene
PROCAIN/HEPARIN SHOULD BE IMMEDIATELY INFUSED IN THE NEEDLE IN SITU
Regional Sympathetic block also advisable to induce vasodilationContraindications:
URIAneurysms
Eye injuriesAsthmaVariegate PorphyriaSubacute int

GENEL ANESTEZ�

9/7/2010

GENEL ANESTEZ�

Derse girmeden �nce ��rencinin bilmesi gereken konular
1. Santral sinir sistemi fizyolojisi,(iletim fizyolojisi, medullaspinalis fonksiyonlar�, bazal �ekirdekler, sinaptik ileti, membran fizyolojisi, otonom sinir sistemi )
2. Kardiyovask�ler sistem fizyolojisi.
3. Solunum sistemi fizyolojisi.
4. Temel fizik muayene esaslar�
5. Temel laboratuvar testleri ve bunlar�n normal de�erleri
6. Santral etkili analjezikler, sedatif ila�lar ba�ta olmak �zere de�i�ik ila� guruplar� hakk�nda temel farmakolojik bilgiler.

Dersin ��renim hedefleri:
1. ��renci genel anestezi ana ba�l�� alt�nda anlat�lacak olan bu ders kapsam�nda verilen bilgilerin ��nda;
2. Anestezi biliminin tarihsel geli�imi, g�n�m�z t�bb�nda konumu ve fonksiyonlar� hakk�nda sorulacak sorular� genel hatlar�yla cevapland�racakt�r.
3. Cerrahi giri�im planlanan herhangi bir hastan�n, haz�rl�k, anestezi uygulama ve anestezi sonras� d�nemlerini kapsayan s�re� i�erisinde yap�lanlar, yap�lmas� gerekenler hakk�nda genel bilgi sahibi olacak ve bu d�nemlere ait sorulacak sorular� genel hatlar�yla cevapland�racakt�r.
4. Anestezik maddelerin ve uygulamada kullan�lan di�er ila�lar�n genel farmakolojik �zelliklerini bilecek ve ana guruplar� sayabilecektir
5. Anestezi uygulamak amac� ile kullan�lan ila�lar ile hastalar�n halihaz�rda kullanmakta olduklar� ila�lar� aras�ndaki etkile�imleri, anestezi uygulamalar�n� olumsuz etkileyebilecek ila�lar� bilecektir.
6. Anestezinin metabolik, endokrin, kardiyovask�ler sistem v.b. gibi de�i�ik sistemler �zerine olan olumsuz etkilerini sayabilecektir.
7. Anestezi uygulamalar�n�n muhtemel komplikasyonlar�n� ve tehlikelerini bilecektir.
8. Anestezi �ncesi uygun ve yeterli hasta haz�rl��n�n morbidite ve mortalite a��s�ndan �nemini kavrayarak elde etti�i verilerle risk s�n�flamas� yapabilecektir

1- GENEL B�LG�LER:
Terminoljik olarak anestezi s�zc�� olumsuzlu�u belirten "AN" ve duyu,his anlam�ndaki "ESTEZ�" s�zc��nden t�retilmi� olup duyars�zl��, hissizli�i tarif eder.

Bilin�li hastada a�r�n�n azalt�lmas� veya ortadan kald�r�lmas� Analjezi ;uyan�kl��n (bilincin) deprese edildi�i ancak ki�inin kendi solunumunu, hava yolu a��kl��n� devam ettirebildi�i ve fiziksel stimulus veya verbal komutlara uygun yan�t verdi�i durum Sedasyon ; koruyucu reflekslerin k�smen kayboldu�u spontan solunumun s�rd�� ancak daha yo�un fiziksel stimulus ve verbal komutlara yan�t al�nan durum Derin sedasyon olarak tarif edilir.

Sedasyon artt�k�a ruhsal durum (mood )de�i�ikli�inden bilin� kayb�na; hasta ile kooperasyonun giderek kopmas�na ; vital bulgular�n labille�mesine varan de�i�iklikler g�zlenir. Hafif sedasyonda derlenme k�sa, derin sedasyonda ise olduk�a uzundur. Zeka d�zeyi azald�k�a sedasyon ihtiyac� artar. Hafif sedasyonda a�r�l� giri�imler i�in lokal anestetiklere ihtiya� varken derin sedasyonda a�r� santral yolla bloke olur.

Derin sedasyonun bir sonraki a�amas� olan "Genel Anestezi" bir anlamda yapay olarak yarat�lan uyku halidir.Normal fizyolojik uyku halinde organizmada g�zlenen de�i�ikliklere (g�zlerin kapanmas�,g�zya��, t�kr�k salg�lanmas�n�n azalmas�,idrar miktar�n�n azalmas�, kaslar�n gev�emesi, solunum d�zeninde de�i�me ve yava�lama, kalp at�m h�z�nda yava�lama ve �e�itli hormonlar�n salg�lanmas�nda azalma ) anestezi s�recinde de rastlan�r.
Genel anestezi organizman�n duyu, bilin�, refleks ve motor fonksiyonlar�n�n ge�ici olarak de�i�ik kimyasal maddelerle reversibl-geriye d�n��ebilir- olarak bask�lanmas�d�r �eklinde tarif edilebilir. Genel anestezik etki olu�turabilen maddeler; santral sinir sisteminde kortikal ve psi�ik merkezlerden ba�lay�p, bazal gangliyonlar, serebellum, medullaspinalis ve med�ller merkezler s�ras�n� izleyen inici bir depresyon olu�tururlar.

Yap�lan �ok say�da ara�t�rmalara ra�men anesteziklerin nereye nas�l etki yapt�klar� kesin olarak bilinmemektedir.Anestezikler farmakolojik olarak spesifik ila�lar de�illerdir ve (benzodiyazepinler haricinde) bilinen kesin agonistleri veya antagonistleri yoktur. Kli

MECHANICAL VENTILATION

9/7/2010

MECHANICAL VENTILATION

Indications for Intubation and Ventilation
Principles of Mechanical Ventilation
Patterns of Assisted Ventilation
Ventilator Dependence: Complications
Liberation from Mechanical Ventilation: Weaning
Troubleshooting
Arterial Blood Gases

Indications for Mechanical Ventilation

"….An opening must be attempted in the trunk of the trachea, into which a tube or cane should be put; You will then blow into this so that lung may rise again….And the heart becomes strong…."
-Andreas Vesalius (1555)
Indications for Mechanical Ventilation
1. "Thinking" of Intubation: elective v/s emergent
2. "Act of weakness?"
3. Endotracheal tubes are not a disease and ventilators are not an addiction
4. And the usual elective and emergent indications that you all know!

Objectives of Mechanical Ventilation
Improve pulmonary gas exchange
Reverse hypoxemia and Relieve acute respiratory acidosis
Relieve respiratory Distress
Decrease oxygen cost of breathing and reverse respiratory muscle fatigue
Alter pressure-volume relations
Prevent and reverse atelectasis
Improve Compliance
Prevent further injury
Permit lung and airway healing
Avoid complications

Strategies for Mechanical Ventilation
Monitoring Lung Mechanics
Proximal Airway Pressures (end-inspiratory)
1. Peak Pressure Pk
Function of: Inflation volume, recoil force of
lungs and chest wall, airway resistance
2. Plateau Pressure Pl
Occlude expiratory tubing at end-inspiration
Function of elastance alone

Use of Airway Pressures
Pk increased Pl unchanged:

Tracheal tube obstruction
Airway obstruction from secretions
Acute bronchospasm

Rx: Suctioning and Bronchodilators

Use of Airway Pressures
Pk and Pl are both increased:
Pneumothorax
Lobar atelectasis
Acute pulmonary edema
Worsening pneumonia
ARDS
COPD with tachypnea and Auto-PEEP
Increased abdominal pressure
Asynchronous breathing

Use of Airway Pressures
Decreased Pk:

System air leak: Tubing disconnection, cuff leak
Rx: Manual inflation, listen for leak

Hyperventilation: Enough negative intrathoracic
pressure to pull air into lungs may drop Pk.
Compliance
Static Compliance (Cstat):
Distensibility of Lungs and Chest wall
Cstat = Vt/Pl
Normal C stat: 50-80 ml/cm of water
Provides objective measure of severity of illness in a
pulmonary disorder
Dynamic Compliance:
Cdyn: Vt/Pk
*Subtract PEEP from Pl or Pk for compliance
measurement
Use Exhaled tidal volume for calculations

Patterns of Assisted Ventilation
Assist Control
Intermittent Mandatory Ventilation
Pressure Controlled Ventilation
Pressure Support Ventilation
Positive end-expiratory ventilation
Continuous Positive Airway Pressure
Assist Control Ventilation
Volume-cycled lung inflation
Patient can initiate each mechanical breath or Ventilator
provides machine breaths at a preselected rate
Maintain I:E ratio to 1:2 to 1:4. An increase in Peak flow
decreases the time for lung inflation and increases the I:E
Ratio
I:E ratio of 1:2 can cause hyperinflation by air trapping
Diaphragmatic contraction continues during ACV and
increases the work of breathing.

Assist Control Ventilation
Adverse effects:
In a tachypneic patient Lead to overventilation and
severe respiratory alkalosis Hyperinflation and
Auto-PEEP Lead to Electromechanical
dissociation

Intermittent Mandatory Ventilation
Delivers volume cycled breaths at a preselected rate with spontaneous breathing between machine breaths
Less Alkalosis and Hyperinflation
Synchronized IMV

Intermittent Mandatory Ventilation
Disadvantages:
Increased work of Breathing:
Spontaneous breathing through a high resistance circuit
Solution: Add Pressure support
Cardiac Output Changes:
C O decreased by decreasing ventricular filling
C O increased by reducing ventricular afterload
More significant decrease in patients with LV dysfunction

IMV vs. ACV
Switch to IMV for:
Rapid breathers with alkalosis and over-
Inflation
Switch to ACV for:
Patients wi

veribaz.com - Anestezi / Reanimasyon - T�rkiye'nin veri bankas�

YEN�DO�AN CERRAH� DI�I G�R���MLER�NDE ANALJEZ�

AMEL�YATHANE DI�I ANESTEZ� UYGULAMALARI

LOKAL ANESTEZ�KLER

HPNOTIC POTENC OF INTRAVENOUS ANESTHETICS

SOLUNUM S�STEM� HASTALIKLARINDA ANESTEZ�

PED�ATR�K REJYONEL ANESTEZ�

YO�UN BAKIMDA INTRAVEN�Z ANESTEZ�KLER

KLINIK N�TRISYON UYGULAMALARI

BIS KONTROLL� TEK SOLUK INHALASYON IND�KSIYON TEKNIGI ILE SEVOFLURAN VE DESFLURAN UYGULAMASININ TIROID FONKSIYON TESTLERI �ZERINE ETKILERININ KARSILASTIRILMASI

HPNOTIC POTENC OF INTRAVENOUS ANESTHETICS

N�ROANESTEZ�

BARB�T�RATLAR

PEROPERATUVAR VE POSTOPERATUAR H�POKS�

THE STATE OF GENERAL ANESTHESIA IS DRUG INDUCED ABSENCE OF PERCEPTION OF ALL SENSATIONS

�OCUK CERRAH�S�NDE ANESTEZ�

YEN�DO�AN CERRAH�S�NDE ANALJEZ�

ANESTEZ�

TRAVMALI HASTAA YAKLA�IM

ENTERAL N�TR�SYON

YARATICILI�IN GEL��T�R�LMES�

OBSTETR�K AC�LLERDE ANESTEZ�K YAKLA�IM

GENERAL ANAESTHESIA

MEKAN�K AKC��ER HASARI, PN�MOTORAKS

CONTINUOUS CAUDO-LUMBAR EPIDURAL ANAESTHESIA FOR PAEDIATRIC SURGER INITIAL EXPERIENCE

�NHALASYON ANESTEZ�S�

KOMB� T�P (COMB�TUPE, ETC)

LAPAROSKOP�K CERRAH�

V�SSERAL A�RILAR

H�PERBAR�K OKS�JEN VE TEDAV�DEK� YER�

MECHANISM OF ACTIONS OF GENERAL ANAESTHETICS

GENEL ANESTEZ�

MECHANICAL VENTILATION

YEN�DO�AN CERRAH� DI�I G�R��MLER�NDE ANALJEZ�